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张家港宏昌钢板有限公司3·1坍塌事故调查报告
信息来源:发布时间:2017-04-10 00:00浏览:【字体:

 

20173月1日11时左右,张家港宏昌钢板有限公司(以下简称“宏昌钢板公司”)转底炉车间配料仓进行清料过程中发生一起坍塌事故,造成一人死亡。接到事故报告后,张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组,并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查,现将事故调查情况报告如下:
一、事故相关情况
1.宏昌钢板公司位于张家港市锦丰镇,法定代表人蒋建平总经理李建忠,企业类型为有限责任公司,注册资本18100元,企业成立于20027月,经营范围:生产不锈钢坯,热轧不锈钢薄板、卷板,危险化学品生产(限焦油、粗苯、硫磺)。
2.事故地点:宏昌钢板公司转底炉车间7#配料仓内
3.现场勘查情况:转底炉车间7#配料仓为钢质圆柱与圆锥形复合体,仓口至仓底总高度为16.98米,仓体上部圆柱体内径为Φ5.3m,最底处为圆锥体内径为Φ1m的出料口,仓口平台为车间第三层钢板人行通道,通道呈东西走向,通道南侧设有一个边长为0.84米的正方形检修孔,南侧距车间南侧墙体距离0.9米,检修孔南侧安装有一个爬梯沿仓壁通向仓底。配料仓内存有粉料重约106吨,为粉状转底炉返料,仓体下部内仓壁周边分布有不均匀的积料
二、事故经过及事故救援情况
20172月27日,宏昌钢板公司转底炉车间决定2月28日7#配料仓仓壁积料进行清。下午,车间办理了受限空间作业票,申请作业时间为2月28日8点至23点。车间未组织相关人员进行作业环境评估,没有辨识到作业过程中的坍塌风险因素,就将作业方案作为受限空间作业审批表的附件送车间主任高峰、新材料公司设备科长郭浩东新材料公司安全技术科长何天仁宏昌钢板公司总经理李建忠审批,上述四人分别签字同意。
2月28日7点左右,车间停机检修,丙班班长陈报安排人员对7#配料仓积料进行清理。作业人员从料仓顶部的检修口进入料仓内,顺着料仓南侧焊接在仓壁上的直爬钢梯从上往下清理,利用铁锹和钢钎将钢梯附近两侧部位积料清理掉。
3月1日上陈报在未办理当天的受限空间作业审批手续的情况下,就在班前会上安排赵红兵、史海深、翟兴华、李光红四人继续清理7#配料仓料,清料工作由赵红兵负责,四人轮流下仓干活,每次下去一人,在上面的三人负责监护和拉安全绳。10点左右,赵红兵看7#配料仓底部清下的积料较多,安排史海深、李光红到下料口放料。大概15分钟之后,赵红兵看仓内料已放空,便让翟兴华与主控室联系,停止放料,停止振动机作业。待仓内不冒灰之后,赵红兵便在身上系了保险带,并在腰部绑了一根安全绳进入料仓内再捅一下底部的积料,赵红兵将保险带扣在钢梯上,翟兴华将安全绳一头绑在检修口上方除尘器钢管上。10点35分左右赵红兵站在清出的积料槽底部爬梯上,用撬棍捅了两三下,料仓四周内积料突然坍塌将赵红兵掩埋。救援过程中,拉绳拉不动,周边工友立即进入仓内将赵红兵救出并将其至张家港市第六人民医院医治,赵红兵经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡死者赵红兵,男,197312月生,本市锦丰镇人。事故直接经济损失88万元。
四、事故原因分析及事故性质
    1.事故的直接原因:清料作业方案存在缺陷,未针对坍塌风险因素采取有效防范措施,职工冒险进入配料仓积料下方进行清料作业,上方积料发生坍塌身体被积料掩埋直接导致事故的发生。
    2.事故的间接原因:宏昌钢板公司底炉车间未按公司规定程序制定危险作业方案,未组织作业环境安全评估;作业方案中没有辨识到坍塌风险因素;危险作业未办理审批手续;对作业现场安全管理不到位,未能及时消除事故隐患。
    3.事故性质:事故调查组经调查,认定该事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1.宏昌钢板公司转底炉车间班长陈报,作为作业现场安全负责人,在未办理受限空间作业审批手续的情况下安排职工进入料仓进行清料作业,未能及时发现和消除作业方案中存在的坍塌风险,作业现场安全监管不到位,违章指挥强令他人冒险作业造成他人死亡,陈报对该起事故负有直接责任,建议公安机关对陈报依法进行立案侦查。
2.宏昌钢板公司转底炉车间主任高峰,未按公司规定程序制定危险作业方案,未组织作业环境评估;对作业方案审批不严,作业方案中未能辨识到坍塌风险因素,未能针对作业过程中存在的坍塌风险采取有效防范措施,造成他人死亡,高峰对该起事故负有直接责任,建议公安机关对高峰依法进行立案侦查。
3宏昌钢板公司新材料公司设备科长郭浩东,对危险作业审批把关不严,郭浩东对该起事故负有管理责任,建议宏昌钢板公司按企业相关规定进行处理。
4宏昌钢板公司新材料公司安全技术科长何天仁,对危险作业审批把关不严,对作业现场安全监督管理不到位未能及时发现作业过程中存在的事故隐患何天仁对该起事故负有管理责任,建议宏昌钢板公司按企业相关规定进行处理。
5宏昌钢板公司总经理李建忠,对危险作业审批把关不严未认真履行安全生产职责,督查、检查本单位的安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患李建忠对该起事故负有领导责任,建议安监部门对李建忠依法进行行政处罚。
6宏昌钢板公司执行安全生产法律法规不严,未按公司规定程序制定危险作业方案,未组织作业环境评估,未认真辨识坍塌风险因素,未按要求办理审批手续;作业现场缺少有效的安全监管,未能及时消除事故隐患。宏昌钢板公司对事故的发生负有责任,建议安监部门对该公司依法进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1.宏昌钢板公司必须深刻吸取“3·1”事故教训,严格执行国家的安全生产法律法规,进一步健全和完善安全生产规章制度,加大对作业现场的隐患排查治理力度。
2.宏昌钢板公司要进一步加强对职工的安全生产教育和培训,不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识;要提高对危险作业的现场安全监管能力和水平,督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程,杜绝各类事故的发生。

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