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上海宝冶集团有限公司4·6高处坠落事故调查报告
信息来源:发布时间:2017-06-05 10:14浏览:次 【字体:

2017年4月6日14时50分左右,上海宝冶集团有限公司(以下简称“上海宝冶公司”)在张家港兴荣炼铁有限公司(以下简称“兴荣公司”)炼铁四车间进行检修时,发生一起高处坠落事故,造成一人死亡。接到事故报告后,张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组,并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查,现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关情况

1.上海宝冶公司成立于2003年1月15日,住所位于上海市宝山区抚远路2457号,公司法定代表人白小虎,注册资本人民币310000万元整,企业类型为有限责任公司(国内合资),经营范围为冶炼工程,房屋建筑工程,市政公用工程,机电安装工程,水利水电工程,钢结构工程,地基与基础工程,管道工程,机场场道工程,土石方工程,爆破与拆除工程,工程技术服务,安全防范工程,设备维修,国内劳务派遣,模板建设工程作业,脚手架建设工程作业等。

2.兴荣公司成立于2003年10月31日,位于江苏扬子江国际冶金工业园,公司法定代表人赵洪林,注册资本2998万美元,企业类型为有限责任公司(中外合资),经营范围为生产烧结矿、铁水及水渣等副产品,销售自产产品。兴荣公司属江苏沙钢集团有限公司下属子公司。

3.江苏沙钢荣盛工程技术有限公司(以下简称“荣盛公司”)成立于2016年9月28日,位于张家港市锦丰镇兴业路2号,公司法定代表人黄伯民,注册资本2000万元整,企业类型为有限责任公司(法人独资),经营范围为建筑工程施工总承包、冶金工程施工总承包、环保工程施工、钢结构工程施工、防水防腐保温工程施工;机械、机电设备购销;金属制品制造、加工。荣盛公司属江苏沙钢集团有限公司下属子公司。

4.工程发包情况:2016年12月20日,荣盛公司与上海宝冶公司签订《荣盛公司机修总厂内包项目委外协作用工合同》和《江苏沙钢集团安全生产环境保护管理协议书》,合同约定:荣盛公司委托上海宝冶公司对荣盛公司以及江苏沙钢集团有限公司下属的其他相关子公司范围内实施委外协作用工。上海宝冶公司应建立用工制度,遵守甲方(沙钢)各项安全管理制度,并负责现场安全管理和监督。荣盛公司按照沙钢集团公司有关制度及规定,对上海宝冶公司工作实施跟踪管理,监督检查验收。

5.兴荣公司根据生产调度情况,计划在2017年4月6日至7日对炼铁四车间4#TRT出口煤气管道堵漏。2017年4月5日,兴荣公司针对炼铁四车间4#TRT出口煤气管道堵漏作业编制了煤气作业、动火、二级登高3个安全施工方案,作为煤气作业、动火、二级登高危险作业审批表的附件报批,按危险作业审批的规定,动火、二级登高危险作业须经车间、分厂审批;煤气作业须经车间、分厂、煤气防护站审批。因炼铁分厂领导休息,此次兴荣公司煤气作业、动火、二级登高危险作业只审批至车间级。在此次危险作业前,相关危险作业审批未审批结束。

6.事故地点:兴荣公司炼铁四车间4#TRT出口煤气管处。

7.现场勘验情况:横向水平布置的煤气管直径160厘米,离地2.7米。4#TRT透平机距地8米。煤气管向上弯折后与4#TRT透平机相连。邵汉生坠落原点在煤气管弯折处,距地4.2米。地面有一大滩血迹。邵汉生焊割工安全操作证号T420124196708207931,在有效期内。高处作业安全操作证号:T420124196708207931,在有效期内。

8.属地安监部门履职情况:(1)2017年1月,冶金园管委会与沙钢集团签订了2017年度安全生产目标管理责任书,对年度安全生产管理工作进一步明确责任;(2)近年来,冶金园联合张家港市安监局每年二季度组织对沙钢重点外协单位开展专项检查。2016年4月中旬—5月上旬,冶金园安监部门联合市安监局对沙钢60家重点外协单位(含上海宝冶公司)开展了检查。其中,2016年4月19日,检查人员对上海宝冶公司公司检查后当场开具《安全监督检查意见书》1份。冶金园对检查的问题以冶金园安委会文件印发通报,对有限空间、高处作业、动火、吊装等8项作业安全要求进行书面明确并告知,并于6月14日下午,召集百家外协单位专题召开情况通报会,通报辖区事故,分析暴露的问题,提出具体工作要求。(3)冶金园对沙钢及事故单位开展约谈。2016年4月21日,针对“2.15”事故对沙钢集团主要负责人、分厂负责人、安全员以及相关事故外协单位负责人开展安全约谈。

二、事故经过及事故救援情况

2017年4月6日9时左右,兴荣公司向上海宝冶公司布置4#TRT出口煤气管道堵漏抢修任务。接到抢修任务后,上海宝冶公司四车间主任余满秋安排电焊工邵汉生、宋云举到兴荣公司四车间对4#TRT出口煤气管道堵漏作业。后邵汉生、宋云举找到兴荣公司负责跟踪4#TRT出口煤气管道堵漏作业的黄小祥。针对高处作业安全措施,黄小祥向邵汉生、宋云举告知戴安全带并有安全挂点、设专人监护,但未告知高处作业搭设脚手架、安全网等安全措施。

在停车、吹扫置换后,12时15分左右,邵汉生头戴长管式呼吸器,爬上4#TRT出口煤气管道对漏点进行补焊堵漏作业。宋云举在地面负责协助和安全监护。黄小祥在煤气管道平台上给邵汉生递送工具和检修材料。

14时50分左右,邵汉生在补焊堵漏结束后解开安全带,返回地面过程中,从煤气管道弯折处不慎坠落至地,后经锦丰人民医院抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者邵汉生,男,1967年8月生,湖北省武汉市新洲区人。事故直接经济损失95万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因:高处作业未按规定采取安全防护措施。邵汉生在补焊堵漏结束后解开安全带,返回地面过程重心失稳从煤气管道弯折处坠落至地,直接导致事故发生。

2.事故的间接原因:未按规定办理危险作业审批手续,教育和督促从业人员严格执行危险作业管理制度不力;未能完整告知作业场所和工作岗位的防范措施,安全技术交底流于形式;对作业现场安全管理不到位,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

3.事故性质:经过对事故原因的调查分析,认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.上海宝冶公司沙钢项目部职工邵汉生,安全意识淡薄,在登高作业前,未落实安全防范措施。在补焊堵漏结束后解开安全带,返回地面过程重心失稳从煤气管道弯折处坠落至地导致事故发生。邵汉生对该事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,免于追究其责任。

2.上海宝冶公司沙钢项目部职工宋云举,作为作业现场安全监护人,未切实履行现场安全监护职责,未认真排查现场事故隐患,未及时制止违章行为。宋云举对事故的发生负有管理责任,建议上海宝冶公司按企业相关规定对其进行处理。

3.上海宝冶公司沙钢项目部炼铁四车间主任余满秋,对车间安全生产工作督促、检查不到位。余满秋对事故的发生负有管理责任,建议上海宝冶公司按企业相关规定对其进行处理。

4.上海宝冶公司沙钢项目部项目经理曹建民,作为项目部第一安全责任人,督促、检查项目部安全生产工作不力,未及时消除事故隐患。曹建民对事故的发生负有领导责任,建议上海宝冶公司按企业相关规定对其进行处理。

5、上海宝冶公司,教育和督促从业人员严格执行危险作业管理制度不力;对作业现场安全管理不到位,未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。上海宝冶公司对事故的发生负有责任,建议安监部门对该公司依法进行行政处罚。

6.兴荣公司员工黄小祥,作为跟踪4#TRT出口煤气管道堵漏抢修作业的负责人,未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的防范措施,在对抢修人员安全技术交底时,对二级登高安全施工方案中“4米以上作业要有防护栏杆、挡板或安全网”的要求,向抢修人员进行安全技术交底不全,安全技术交底流于形式。未严格对作业现场安全生产条件进行检查确认,对抢修人员违章行为未及时制止。黄小祥对事故的发生负有管理责任,建议兴荣公司按企业相关规定对其进行处理。

7.兴荣公司炼铁四车间4#TRT区域负责人沈超,作为编制此次危险作业安全施工方案和危险作业审批手续报批负责人,未严格执行危险作业管理制度的有关要求,在危险作业审批手续未审批结束的情况下,安排黄小祥跟踪4#TRT出口煤气管道堵漏抢修,沈超对事故的发生负有管理责任,建议兴荣公司按企业相关规定对其进行处理。

8.兴荣公司四车间主任马惠峰(中共党员),督促、检查车间检修安全生产工作不力。马惠峰对事故负有管理责任,建议兴荣公司按企业相关规定对其进行处理。建议纪检监察机关追究其党纪责任。

9.兴荣公司,未按规定办理危险作业审批手续,教育和督促从业人员严格执行危险作业管理制度不力;未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的防范措施。兴荣公司对事故的发生负有责任,建议安监部门对该公司依法进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.必须深刻吸取“4·6”事故教训,牢固树立安全生产红线意识,进一步落实单位各级安全生产责任制,建立健全单位安全生产规章制度和操作规程,加强公司内部安全管理,强化职工安全教育和培训,增强安全生产意识,提高安全操作技能。

2. 上海宝冶公司要加强危险作业安全管理,危险作业必须落实安全防护措施,扎实开展开展事故隐患排查治理,加强作业现场的安全管理,及时消除作业场所不安全因素,确保生产安全。

3.兴荣公司要进一步加强对外协单位的安全管理,严格按相关合同和协议约定,履行安全监管职责,加强对外协单位的安全生产统一协调、管理。

4.江苏沙钢集团有限公司必须督促其下属子公司加强对外包单位的安全管理,对下属子公司和外包单位加强指导和检查,督促相关单位落实各自安全生产责任,确保生产安全。


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