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张家港顺成贸易有限公司4·18起重伤害事故调查报告
信息来源:发布时间:2017-06-10 10:15浏览:次 【字体:

2017年4月18日早上6时30分左右,张家港顺成贸易有限公司(以下简称“顺成公司”)在张家港恒乐新型建筑材料有限公司(以下简称“恒乐公司”)钢渣车间吊装隔栅板作业时,发生一起起重伤害事故,造成一人死亡。接到事故报告后,张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组,并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查,现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关情况

1.顺成公司,成立于2012年7月25日,住所为锦丰镇江苏扬子江国际冶金工业园锦绣路1号(玖隆物流园),公司法定代表人何凤祥,注册资本:500万元整,企业类型为有限责任公司。

2.恒乐公司,属于江苏沙钢集团有限公司(以下简称“沙钢”)下属企业,成立于2006年11月29日,住所为张家港市乐余镇齐心村五干河东,公司法定代表人许林芳,注册资本:5500万美元,企业类型为有限责任公司(台港澳与境内合资),经营范围为利用资源再生及综合利用技术,生产新型建筑材料,销售公司自产产品。

3.业务承包情况:恒乐公司将钢渣车间余钢余渣1#生产线进行加工作业发包给顺成公司,并于2015年1月17日,双方签订了余钢余渣1#生产线作业承包合同,承包工作内容:顺成公司利用恒乐公司提供的1#生产线、1-5号包位,对恒乐公司运自炼钢车间的连铸余渣、脱硫渣进行加工处理,加工出符合恒乐公司产品标准的冷钢、尾渣。2016年2月17日,双方又签订了补充协议。2017年1月23日沙钢与顺成公司签订了钢渣回收加工劳务承包安全生产管理协议书。

4.事故地点:恒乐公司钢渣车间。

5.现场勘验情况:事发钢渣车间事发区域西端屋顶下方设置一南北方向“工”字梁,其上挂有一台额定吊重3吨的电动葫芦,正吊着三块格栅板,两块正常吊运,即两边金属套钩正挂在电动葫芦两只钩子上,第三只隔栅板一只套钩挂在电动葫芦钩子上,呈倾斜状态。吊运隔栅板正下方是两个隔栅板架子,东侧架子上放有13片隔栅板,西侧架子上放有6片隔栅板,且这6块板均倒向架子西侧,最西侧一片格栅板南边角呈破碎状态。架子西侧地上有一安全帽,还有一从葫芦上悬挂下来的葫芦控制器,以及一50厘米长的铁钩,现场无血迹。隔栅板架子北侧是用4片板装好的井字形隔栅,分别是用两片开口向下的隔栅和两片开口向上的隔栅组成。隔栅板架子高1.2米,宽1.45米.长1.5米,架子距南侧墙1.5米。隔栅板形状为梯型,上底2.85米,下底1.4米,高1.45米,厚4公分,重305公斤,组装口距下底0.7米,距上底端点1米。

6.属地监管部门履职情况:2016年8月,恒乐公司向锦丰镇人民政府签订了《企业落实安全生产主体责任承诺书》;2017年1月,锦丰镇人民政府与恒乐公司签订了《张家港市工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书》及《2017年锦丰镇安全生产(消防安全)目标责任书》,责任书明确了责任对象、责任目标、工作职责、考核与奖惩四方面的内容。恒乐公司根据上述文件要求,与顺成公司签订了安全环保协议书,约定了双方的安全责任与义务,以确保作业安全。

二、事故经过及事故救援情况

2017年4月18日早上6:00时,在恒乐公司钢渣车间,顺成公司作业人员隔栅板拼装工余耀良和装载机工王国利开始上班。车间内钢渣车停在作业场地,余耀良将拼好的隔栅板吊到装在钢渣车上的钢包里,王国利将钢渣铲到钢包里直到将钢包装满,二人配合装好两辆车后,王国利去铲路边掉落的钢渣,余耀良操作电动葫芦组装隔栅板。

6:30时左右,王国利装载车驾驶窗正对电动葫芦时看到电动葫芦上吊着三块隔栅板(正常操作只吊两块隔栅板),王国利呼叫余耀良,没听到回应。王国利停下装载机走到隔栅板拼装区,看到余耀良被隔栅板挤压在隔栅板架子上。王国利立即呼救,旁边过来一叉车将余耀良身上的隔栅板移开,王国利和工友将他从隔栅板架子上移至地面。并打电话上报班长丁建兴,后余耀良经120送锦丰医院抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者余耀良,顺成公司员工,男,1959年4月生,江苏省张家港市锦丰镇人,事故直接经济损失92万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因:作业人员安全意识淡薄,起重作业过程中冒险站在危险区域,违规起吊隔栅板时,吊起的隔栅板碰撞架子上的其它隔栅板,被撞隔栅板倒塌直接导致事故发生。

2.事故的间接原因:顺成公司对员工安全生产教育和培训不到位,未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程;检查安全生产工作不力,隐患排查治理工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患。

3.事故性质:经过对事故原因的调查分析,认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1.顺成公司员工余耀良,安全意识淡薄,在使用电动葫芦吊运隔栅板时,冒险站在隔栅板架子内,吊起的隔栅板碰撞架子上的其它隔栅板直接导致事故的发生。余耀良对该事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,免于追究其责任。

2.顺成公司班长丁建兴,未履行安全管理职责,督促、检查安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患。丁建兴对该事故的发生负有管理责任,建议顺成公司按企业相关规定进行处理。

3.顺成公司安全员王帅,未认真履行现场安全管理职责,对员工安全生产教育和培训不到位,对作业现场安全监管不力。王帅对该事故的发生负有管理责任,建议顺成公司按企业相关规定进行处理。

4.顺成公司主要负责人吴姚忠,督促、检查安全生产工作不力,未及时消除生产安全事故隐患。吴姚忠对该事故的发生负有管理责任,建议安监部门对吴姚忠依法实施行政处罚。

5.顺成公司执行安全生产法律法规不严,对从业人员安全生产教育和培训不到位,未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程,起重作业未安排专门人员进行现场监管。顺成公司对事故的发生负有责任,建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.顺成公司必须深刻吸取“4.18”事故教训,牢固树立“安全第一”的思想,严格执行国家安全生产法律法规,落实各级安全生产责任,及时完善本单位的安全生产规章制度和操作规程,并督促员工严格执行。

2.要切实加强职工安全教育培训工作,针对隔栅板作业岗位开展有针对性的安全教育培训,不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识。

3.强化隐患排查治理工作,对发现的事故隐患要落实整改措施,落实可靠的安全防护措施,防止类似事故的发生。

4.江苏沙钢集团有限公司必须督促其下属子公司加强对外包单位的安全管理,对下属子公司和外包单位加强指导和检查,督促相关单位落实各自安全生产责任,确保生产安全。


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