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张家港荣盛炼钢有限公司“11·6”物体打击事故调查报告
信息来源:安监局发布时间:2018-12-16 09:55浏览:【字体:

2018年11月6日22时40分左右,张家港荣盛炼钢有限公司(以下简称“荣盛炼钢公司”)发生一起物体打击事故,造成1人死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规,在接到事故报告后,张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成荣盛炼钢公司“11·6”物体打击事故调查组(以下简称:“事故调查组”)。事故调查组按照“四不放过”的原则,对事故当事人及事故相关人员进行调查取证,并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故相关情况

1.荣盛炼钢公司,成立于2003年01月03日,住所:江苏省张家港市锦丰镇,统一社会信用代码:91320582744815499F,法定代表人:龚盛,主要负责人:张徐清,类型:有限责任公司(台港澳与境内合资),注册资本:2998万美元,经营范围:生产各种规格的低合金钢、普碳钢、优特钢,销售自产产品。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),荣盛炼钢公司属于江苏沙钢集团有限公司(以下简称“沙钢集团公司”)控股子公司。

2.上海碧玕机电设备有限公司(以下简称“碧玕机电公司”),成立于2003年10月22日,住所:上海市宝山区月罗路1558号-7,统一社会信用代码:9131011375570476XB,法定代表人:施赛菊,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本:人民币1000万元整,经营范围:机电设备销售;冶金设备的设计、安装、维修(除专项);非标减速机及传动设备的设计、维修(除专项);在新能源及环保技术领域内从事技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。 【依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动】

3.张家港保税区协盈天铭机电设备安装有限公司(以下简称“协盈天铭公司”),成立于2017年03月13日,住所:张家港保税区纺织原料市场216-123室,统一社会信用代码:91320592MA1NJG0X7N,法定代表人:吕朋,类型:有限责任公司(自然人独资),注册资本:500万元人民币,经营范围:机电设备安装工程,钢结构、彩钢板、非标设备安装,冶金设备维修,管道和机械设备的安装、维修、调试,防腐工程,五金交电、普通劳防用品、仪器仪表、办公用品、机械设备及配件、电子产品、衡器、钢材、金属材料、建筑材料、润滑油、橡胶制品、化工产品及原料(除危险品)的销售,建筑工程技术咨询。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

4.维修项目发包情况:2018年10月20日,沙钢集团公司机修总厂与碧玕机电公司签订《江苏沙钢集团有限公司转炉三车间2#转炉整体烟道、炉壳等设备更换,烟道保温及汽包内部修理技术协议》,施工工期从2018年11月1日至2018年11月11日。2018年10月30日沙钢集团公司机修总厂签发《检修车间外出作业任务及安全跟踪表》,作业单位为碧玕机电公司,作业内容为荣盛炼钢公司转炉三车间2#转炉整体烟道、炉壳等设备更换、汽包修理、整体烟道保温。

5.事故现场勘查情况:

事故现场位于荣盛炼钢公司转炉三车间2#转炉12.5米平台烟道南侧处。在平台中间位置西侧为2#转炉烟道,烟道南侧有一长6米、宽1.7米、厚度为4毫米的隔热板,隔热板北高南低斜挂在行车轨道梁上,其8个吊挂角钢已脱开,隔热板内漏出的大量粉尘在南端地面东边形成了粉尘堆,粉尘堆上有一电焊机,电焊机北侧地面有3根钢制管道。

6.其他情况:2018年11月1日,碧玕机电公司人员开始进场作业,由于工期紧、工作量大、人员不足等原因,碧玕机电公司向协盈天铭公司临时借用21人,双方于2018年11月4日签订了《借工协议书》,并口头约定所借用工人的工资由碧玕机电公司负责支付。2018年11月5日,碧玕机电公司借用协盈天铭公司的人员开始进场作业。

二、事故发生经过和救援情况

2018年11月6日6时40左右,碧玕机电公司现场负责人汪勇安排协盈天铭公司人员在荣盛炼钢公司转炉三车间对2#转炉进行更换烟道作业。19时左右,协盈天铭公司现场负责人王朴安排其员工崔海华在2#转炉12.5米平台南侧制作配管。22时04分左右,崔海华在作业间歇期间休息时,被上方突然脱落的行车轨道梁隔热板砸到,崔海华随即被附近作业人员救出,送往锦丰医院进行救治,后因伤势较重经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者:崔海华,男,1981年1月生,山西省临汾市翼城县人,钳工,事故造成直接经济损失:95万元。

四、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因:荣盛炼钢公司转炉三车间2#转炉12.5米平台烟道南侧上方行车轨道梁隔热板突然脱落,砸到在此区域休息的崔海华,直接导致事故的发生。

(二)间接原因:荣盛炼钢公司未制定定期对隔热板进行检查、清扫的安全管理制度,未采取技术、管理措施,及时发现和消除隔热板积尘的事故隐患。

(三)事故性质:经事故调查组调查认定,荣盛炼钢公司“11·6”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任人员和责任单位的处理建议

1.荣盛炼钢公司,未制定定期对隔热板进行检查、清扫的安全管理制度;未采取技术、管理措施,及时发现和消除隔热板积尘的事故隐患,对事故发生负有责任。建议张家港市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对荣盛炼钢公司实施行政处罚。

2. 荣盛炼钢公司主要负责人张徐清,中共党员,未组织制定定期对隔热板进行检查、清扫的安全管理制度;对单位安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除隔热板积尘的事故隐患。张徐清对该事故的发生负有领导责任,建议张家港市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对其实施行政处罚,建议市纪委对其进行党纪追责。

3.荣盛炼钢公司机械设备主任陈军,未将隔热板无检查、清扫安全管理制度相关情况进行上报;隐患排查治理工作开展不到位,未及时发现和消除隔热板积尘的事故隐患。陈军对该事故的发生负有管理责任,建议荣盛炼钢公司按企业规定对其进行处理,处理结果报张家港市安监局。

六、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题,为认真吸取这起事故的深刻教训,减少类似事故的发生,提出如下整改建议:

1.荣盛炼钢公司必须深刻吸取“11·6”事故教训,牢固树立安全生产红线意识,严格按照国家安全生产法律、法规有关规定,切实将安全生产放在首要位置,开展企业安全生产现状评估,提高企业本质安全水平。

2.荣盛炼钢公司要完善安全生产规章制度,认真开展各类安全生产专项检查和日常隐患排查治理,及时发现和消除各类事故隐患,确保生产安全。


“11·6”物体打击事故调查组

2018年12月16日

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