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《张家港市大病保险实施方案》解读
信息来源:人社局发布时间:2018-02-08 10:07浏览:【字体:

为建立我市大病保险制度,全面提升城乡居民大病医疗保障水平,2018年2月8日,市政府办公室印发了《张家港市大病保险实施方案》(张政办〔2018〕4号)。

本方案自2018年1月1日起实施。

方案共有七项内容,明确了本市大病保险的基本原则、保障对象、筹资机制、保障范围、保障水平、承办服务、监督管理。

保障对象

我市大病保险的参保对象为参加本市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险并享受待遇的人员,即全面覆盖所有参保人员。

筹资标准

大病保险按年筹资。2018年起招标周期内筹资标准如下:

参保职工

参保居民

医保基金

职工基本医疗保险基金按70元/人·年划转(其中20元从个人账户划转;50元从地方补充医疗保险统筹基金中划转,不缴纳地方补充医疗保险费的人员从基本医疗保险统筹基金中划转)

居民基本医疗保险基金按70元/人·年划转(其中20元通过提高居民基本医疗保险个人缴费筹集)

财政

40元

40元

合计

110元

110元

每人每年110元的筹资中,个人需要负担20元。其中参保

职工自3月份起从个人账户中直接划转,参保居民在6月份集中征缴

个人保费时统一征收。

保障范围

全体参保人员在基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用(包括自负费用和合规自费费用)可由大病保险按规定补偿。

自负费用:是指按《关于规范社会基本医疗保险部分用语含义的通知》(苏人保医〔2015〕13号)规定,除自费费用以外的在医疗基金支付范围内或符合医疗保险限制规定的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后由参保人员负担的费用。

合规自费费用:是指按《关于规范社会基本医疗保险部分用语含义的通知》(苏人保医〔2015〕13号)规定的自费费用中符合大病保险目录的费用。合规自费费用的产生范围限定在定点医院、定点社区卫生服务机构和B级定点零售药店。

大病保险目录按照苏州市大病保险目录执行。

以上自负费用、合规自费费用需通过《张家港市社会基本医疗保险实施细则》(张政发〔2017〕42号)第三十六条规定的即时结算或零星报销的方式由医疗保险信息系统确认并记录。同时,以上费用如已通过实时救助,个人账户支付等方式同步结报的,以结报后参保人员实际支付的费用为准。

保障水平

大病保险全年度累计自负费用起付标准为6000元,即参保人员在年度内发生的自负费用累计达到6000元的,大病保险支付800元,超过6000元的部分,大病保险分费用段按比例支付;参保人员在年度内发生的自负费用和合规自费费用合计超过20000元的部分,大病保险分费用段按比例支付。享受本市实时救助待遇的参保人员,年度累计自负费用起付标准降低至3000元,各费用段支付比例各提高5个百分点。具体费用段和支付比例如下:

费用分类

费用区间段

普通参保人员支付比例

实时救助人员支付比例

自负费用

3000元(含)~6000元(不含)

-

35%(+800元)

6000元(含)~1万元(含)

30%(+800元)

35%

1万元(不含)~2万元(含)

40%

45%

自负和合规自费费用合计

2万元(不含)~5万元(含)

50%

55%

5万元(不含)~10万元(含)

60%

65%

10万元(不含)~20万元(含)

70%

75%

20万元(不含)以上

80%

85%

承办方式

大病保险由政府招标确定的商业保险机构承办。

承办大病保险的商业保险公司对经审核符合支付规定的医疗费用,自费用即时结算之日(零星报销的自社保经办机构报销完成之日)的次月底前将大病保险待遇发放至参保人员社会保障卡银行账户。

大病保险程序开发完成后将按规定及时给付,并对2018年1月1日以后的大病保险待遇给予补发。

本方案自2018年1月1日起实施。

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