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张家港沙太钢铁有限公司棒线厂七车间2#线“1·6”机械伤害事故调查报告

来源:应急管理局发布时间:2020-03-12 10:35:00访问量:字体

2020年1月6日16时30分,常熟市万通通信建设工程有限公司在张家港沙太钢铁有限公司棒线厂七车间2#线敷设光缆作业时,发生一起机械伤害事故,造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规,在接到事故报告后,张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会、市场监督管理局等部门立即组成张家港沙太钢铁有限公司棒线厂七车间2#线“1·6”机械伤害事故调查组(以下简称:事故调查组)。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故当事人及事故相关人员进行调查取证,并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施。2020年1月17日,苏州市安全生产委员会对该事故进行了挂牌督办。2月25日,苏州市安全生产委员会办公室对该事故调查报告审核后复函(详见苏安办〔2020〕35号)。现将有关情况报告如下:

一、事故相关情况

(一)事故相关单位基本情况

1.江苏沙钢集团有限公司(以下简称“沙钢集团”),成立于1996年6月19日,法定代表人沈彬,住所张家港市锦丰镇,类型:有限责任公司,注册资本132100万人民币,统一社会信用代码:91320582134789270G,。经营范围:钢铁冶炼,钢材轧制,金属轧制设备配件、耐火材料制品、金属结构及其构件制造,废钢收购、加工,本公司产品销售。(国家有专项规定的,办理许可证后经营)。经营本企业和本企业成员企业自产产品及相关技术的出口业务;经营本企业和本企业成员企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表、零配件及相关技术的进口业务;国内贸易(国家禁止或限制经营的项目除外;国家有专项规定的,取得相应许可后经营)。承包境外冶金工程和境内国际招标工程;上述境外工程所需的设备、材料进口;对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。

2.张家港沙太钢铁有限公司(以下简称“沙太钢铁公司”),成立于1993年8月25日,法定代表人马毅,主要负责人钱洪建,住所张家港市锦丰镇,类型:有限责任公司(台港澳与境内合资),注册资本1160万美元,统一社会信用代码:91320582608255351H,经营范围:旧船舶解体、钢铁冶炼、钢材轧制、铸件制造及销售。沙太钢铁公司是沙钢集团的下属子公司。

3.中国电信股份有限公司张家港分公司(以下简称“中国电信张家港分公司”),成立于2013年4月15日,法定代表人杨勇,住所张家港市杨舍镇长安中路538号。类型:股份有限公司分公司,统一社会信用代码:91320582749419479Y,经营范围:基础电信业务:在本市范围内经营固定网本地通信业务(含本地无线环路业务)、固定网国内长途通信业务、固定网国际长途通信业务、互联网国际数据传送业务、互联网国内数据传送业务、互联网本地数据传送业务、国际数据通信业务、公众电报和用户电报业务、26GHz无线接入设施服务业务、国内通信设施服务业务;经营与通信及信息业务相关的系统集成、技术开发、技术服务、技术咨询、信息咨询、设备及计算机软硬件等的生产、销售、安装和设计与施工;安全技术防范系统的设计、施工和维修等。

4.中邮建技术有限公司(以下简称“中邮建公司”),成立于1987年1月22日,法定代表人魏雷,住所:南京市雨花台区雨花西路210号。类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),注册资本50000万人民币,统一社会信用代码:91320000134751512X,经营范围:承担各类通信信息网络工程、通信系统集成及技术服务,通信网络的维护,通信工程的设计、咨询,通信设备及配套产品(不含地面卫星接收设备)的开发、生产、销售。承包通信建筑安装及房屋建筑、装饰工程,承包境外邮电通信工程及境内国际招标工程;上述境外工程所需的设备、材料出口。计算机信息系统集成及技术服务,市政公用工程、电力工程、电子工程的设计及施工。通信及计算机信息技术服务。通信网络设备维修。对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员,安防工程设计、施工和维护等。

中邮建公司在苏州设立了中邮建公司苏州分公司,中邮建公司苏州分公司负责中邮建公司在苏州的业务。

5.常熟市万通通信建设工程有限公司(以下简称“万通通信公司”),成立于2012年8月20日,法定代表人陈利忠,住所:常熟市黄河路777号佳和商业中心3幢622-2。类型:有限责任公司,注册资本200万元,统一社会信用代码:91320581051859085Q,经营范围:从事通信线路和设备安装;通讯设备(除卫星地面接收设备)的批发、零售;通信线路集成系统设计、开发、安装服务;代理发展电信业务;通信管道建设;房屋水电安装;有线广播电视网络布线工程施工及维护。

(二)项目情况

1.2019年1月22日,沙钢集团与中国电信张家港分公司签订《承揽合同(进场施工)》,合同约定:中国电信张家港分公司承揽沙钢集团光缆敷设、熔接工程(以下简称“中国电信张家港分公司沙钢光缆敷设建设项目”),光缆主材由沙钢集团提供。双方签订了《外包项目安全生产承包协议书》。

2.2019年6月8日,中国电信张家港分公司与中邮建公司签订《项目工程施工合同》,合同约定:中国电信张家港分公司委托中邮建公司对中国电信张家港分公司沙钢光缆敷设建设项目工程项目进行总体安装、施工服务及保障;中邮建公司向中国电信张家港分公司出具项目施工方案,并经中国电信张家港分公司认可。合同金额200万元整。双方签订了《安全协议》。

3.2019年4月,中邮建公司与万通通信公司签订《通信工程劳务合作框架协议》,协议明确:中邮建公司同意万通通信公司作为中邮建公司的劳务采购供应商,在2019年4月1日至2020年3月31日的期限内或中选项目期限内,按照协议约定的条件和具体项目合同/劳务委托单,承担具体劳务作业。中邮建公司承接张家港分公司沙钢光缆敷设建设项目后,按《通信工程劳务合作框架协议》的约定将该项目劳务分包给万通通信公司。中邮建公司按工日和工作量与万通通信公司结算劳务费用。双方签订了《安全协议》。

(三)项目管理情况

①中邮建公司苏州分公司对万通通信公司施工班组人员配备了劳动防护用品,对施工班组人员进行了安全教育培训。中邮建公司苏州分公司项目管理员胡印权提前一天把万通通信公司施工班组人员名单发给沙钢集团计算机应用中心用于办理进场相关手续。中邮建公司苏州分公司对万通通信公司施工班组指派工作任务,负责对施工现场进行检查。

②万通通信公司安排付亚(组长)、付某某、葛率率到沙钢集团进行光缆敷设、熔接施工。付亚在接到中邮建公司苏州分公司指派的工作任务后,付亚联系沙钢集团计算机应用中心朱敏军,由朱敏军带领付亚班组到施工现场进行现场确认,付亚再将工作任务分工给班组成员。

③沙钢集团计算机应用中心主任助理马建东分管中国电信张家港分公司沙钢光缆敷设建设项目技术、协调工作,计算机应用中心代表沙钢集团为万通通信公司付亚班组办理入厂手续和进场作业相关手续(高处作业审批、煤气危险作业审批、固化安全交底单、登高安全作业方案审批,相关审批手续核准人均属沙钢集团计算机应用中心),与付亚班组作业点所在的车间进行衔接和协调,与作业点所在的车间电气条线管理人员、付亚班组一起到作业点现场踩点确定铺设光缆走向和施工现场安全条件的确认。

(四)现场勘查情况

棒线厂七车间主跨、副跨和外跨依次由北向南排布。6#行车位于棒线厂七车间2#线副跨内,该行车为桥式起重机,于2019年11月21日经江苏省特种设备安全监督检验研究院检验合格。行车维修走道位于2#线副跨与主跨之间,走道宽0.68米,两侧有栏杆,栏杆高1.25米。走道从厂房51#立柱预留孔洞穿过,51#立柱孔洞宽0.41米,长0.75米。走道栏杆南侧有0.65米宽的平台,平台上铺设行车轨道。靠近51#立柱东侧走道一段南栏杆已经变形,51#立柱上有明显的露白挤擦痕迹。

6#行车蹬车扶梯位于副跨南侧,蹬车扶梯上有门锁。6#行车北端梁上有一捆光缆,北端梁下距行车维修走道1.16米,行车北端梁外围有围栏,围栏下距行车维修走道2.08米,该围栏设置了连锁门(门宽0.51米)通向行车维修走道,围栏东侧有一处缺口。6#行车距厂房51#立柱7厘米。

6#行车北端梁处和51#立柱行车走道处各有1只劳保鞋,51#立柱行车走道上有一只完好的安全帽。事故现场未见明显血迹。

行车工任美芳于2016年10月31日取得行车工安全操作资格证书,作业项目代号:Q4(桥门式起重机),有效期至2020年11月28日。

二、事故发生经过和救援情况

2020年1月6日8时左右,中邮建公司苏州分公司项目管理员胡印权安排万通通信公司光纤安装工付亚(组长)、付某某和葛率率到沙钢集团敷设光缆,并对付亚班组进行了安全技术交底。后付亚班组到沙钢集团联系沙钢集团计算机应用中心朱敏军。

11时左右,沙钢集团计算机应用中心朱敏军、王力同付亚、付某某和葛率率一起到棒线厂七车间后,朱敏军联系沙太钢铁公司棒线厂七车间常日班电气组长金明。金明领朱敏军、王力、付亚、付某某到棒线厂七车间2#线踩点确定光缆走向及定位。期间,七车间主任黄潘忠从2#线回办公室途中遇到他们,在向他们了解到他们在踩点确定光缆走向(光缆从七车间东侧2#门旁的仪表房经2#线主跨与副跨中间的行车维修走道,再横跨副跨、外跨顶部至七车间南侧4#门旁的计量房)及定位走向后,便回办公室。11时30分左右,朱敏军、王力、付亚、付某某和葛率率离开七车间。

15时左右,朱敏军电话联系棒线厂七车间常日班电气组长金明,让其与来车间敷设光缆的付亚、付某某和葛率率三人对接。金明到现场审核了光缆敷设相关手续,但看到2#线外跨正在发货,不具备敷设光缆条件,遂与付亚、付某某和葛率率商定当日不施工,待1月7日上午敷设光缆。期间,七车间电气主管虞君从棒线总厂返回办公室途中遇到他们,虞君通过询问金明后了解到当日不敷设光缆,计划1月7日上午敷设光缆后,便离开。

15时30分左右,付亚因考虑到1月7日上午敷设光缆时间比较紧,遂又向金明提出副跨行车北侧有行车检修走道,行车作业不影响施工,可以先排线。金明考虑后同意付亚、付某某和葛率率在棒线厂七车间2#线主跨与副跨中间行车维修走道上敷设光缆,并交待付亚、付某某和葛率率:“副跨的生产没有停,注意来去的行车,作业时站在行车维修走道上”,并电话通知电工徐亮跟踪光缆敷设作业,后金明便前往1#线。

徐亮随后赶到现场与付亚、付某某和葛率率对接。徐亮审查敷设光缆相关手续后,用钥匙打开通往6#行车的蹬车扶梯门锁,领付亚通过爬梯走向6#行车。付亚上6#行车梁上查看确认具备排线条件后(当时行车驾驶室内无人),付亚返回车间地面。付亚安排葛率率在2#门旁的仪表房等光缆放下来,付亚带领付某某将光缆(长260米,分成两捆)搬运到6#行车梁北端,其中,一捆光缆放在行车北端梁围栏处,另一捆放到2#线主跨与副跨中间行车维修走道上。付亚、付某某从6#行车北端梁围栏东侧空隙翻越至棒线厂七车间2#线主跨与副跨中间行车维修走道。付某某站在6#行车北侧的行车维修走道上放光缆,付亚在行车维修走道上从西往东拉光缆走向仪表房。徐亮在看见付亚、付某某在排线后,遂返回到副跨车间地面监护,并锁上蹬车扶梯门锁。

16时30分左右,沙太钢铁公司棒线厂七车间2#线行车工任美芳上6#行车驾驶室(当时蹬车扶梯门已上锁,打开蹬车扶梯门锁后上行车),在看到行车驾驶室内无检修牌后,遂合电、开灯、鸣笛后,驾驶行车由东向西行驶时,在行车刚起步行驶过程中发现行车异常。任美芳遂上行车梁查看,发现付某某被挤在行车与厂房51#立柱之间。任美芳立即向车间领导汇报,车间工友闻讯后赶到事故现场,将付某某身上的安全带割断后将其救出,后付某某经张家港市第六人民医院抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者付某某,男,1976年生,安徽省蚌埠市怀远县河溜镇人,万通通信公司光缆安装工。事故直接经济损失133万元。

四、当地监管部门履职情况

2019年1月,冶金工业园(锦丰镇)与沙钢集团签订了安全生产责任书。2019年至事故前,冶金工业园(锦丰镇)安监部门通过驻沙钢安监工作站对沙钢棒线厂区域7个项目(湖南省工业设备安装有限公司沙钢第二项目部在沙钢棒线六车间钢结构安装项目、郑州东方冶金工程技术有限公司在沙钢棒线六车间加热炉蜂窝体更换,耐材修补项目、江苏三安工程机械有限公司在沙钢棒线三车间流体检修项目、郑州博然窑业有限公司在沙钢棒线三车间沉淀池清池项目、武汉钢铁集团宏信置业发展有限公司在沙钢棒线四车间沉淀池封闭处理项目、江苏健峰起重有限公司在沙钢棒线五车间行车检修项目、江苏三安工程机械有限公司在沙钢棒线六车间钢材结构拆除项目)共检查、抽查各类危险作业14次,其中7次检查,共发现隐患21条;7次复查,上述隐患均已整改闭环。同时,在监督检查过程中督促棒线厂加快开展“6s”现场作业环境整治以及双重预防预防机制提质增效工作。

五、事故发生原因和事故性质

1.事故直接原因:付某某敷设光缆作业安全风险辨识不到位,付某某在作业时安全带挂扣位置不当,安全带扣在6#行车北端梁围栏上,6#行车由东往西行驶时,将付某某挤在行车与厂房51#立柱之间导致事故的发生。

2.事故间接原因:

(1)万通通信公司未制定单位安全操作规程;未按规定对从业人员进行安全教育和培训;未如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施;未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

(2)沙太钢铁公司棒线厂七车间电气条线金明、徐亮未将委外单位人员进车间通过6#行车摆渡到行车维修走道上作业情况告知车间领导、行车工。沙太钢铁公司未严格执行相关方安全管理制度,未对委外单位施工人员进行安全教育,对施工人员跟踪和安全监管不到位,对行车工驾驶6#行车与付某某作业之间存在交叉作业缺乏必要的统一协调和管理。

(3)中邮建公司对劳务分包单位安全生产工作统一协调、管理不到位,未制定棒线厂七车间光缆敷设施工方案。

3.事故性质:经过对事故原因的调查分析,认定这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1.光缆安装工付某某,敷设光缆作业安全风险辨识不到位,在作业时安全带挂扣位置不当,安全带扣在6#行车北端梁围栏上,6#行车由东往西行驶时,将其挤在行车与厂房51#立柱之间,付某某对该事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免于追究其责任。

2.万通通信公司,未按规定对从业人员进行安全教育培训,未对从业人员进行安全技术交底,未组织付亚班组开展事故隐患排查治理,对作业现场安全管理不到位,未及时消除事故隐患,对该事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对常熟市万通通信建设工程有限公司实施行政处罚。

3.万通通信公司总经理陈利忠,未认真履行单位主要负责人安全生产职责,未制定单位安全操作规程,督促、检查单位安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,对该事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对其实施行政处罚。

4.沙太钢铁公司,教育和督促从业人员严格执行单位的安全生产规章制度不到位,未向委外施工人员进行安全教育培训和安全技术交底,未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患,对该事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对张家港沙太钢铁有限公司实施行政处罚。

5.沙太钢铁公司主要负责人钱洪建,未切实履行单位主要负责人安全生产职责,督促车间严格执行相关方安全管理制度不力,对委外单位进场施工安全管理不严,督促、检查单位安全生产工作不到位,对该事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对其实施行政处罚。

6.中邮建公司对劳务分包单位万通通信公司的安全生产统一协调、管理不到位,未制定棒线厂七车间光缆敷设施工方案,对该事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对中邮建公司实施行政处罚。

7.沙太钢铁公司棒线厂七车间常日班电气组长金明,未严格执行单位安全生产规章制度,未将委外人员进车间施工情况向公司、车间、电气条线领导汇报,对委外人员入车间手续把关不严,未将委外人员通过摆渡6#行车上行车检修通道敷设光缆情况告知行车工任美芳,对委外人员施工跟踪和安全监管不到位,金明对该事故的发生负有直接责任,建议公安机关对其立案侦查。

8.沙太钢铁公司棒线厂七车间电工徐亮,未将委外人员通过摆渡6#行车上行车检修通道敷设光缆情况告知行车工任美芳,对委外人员施工跟踪和安全监管不到位,徐亮对该事故的发生负有直接责任,建议公安机关对其立案侦查。

9.沙太钢铁公司棒线厂七车间主任黄潘忠,督促、检查车间安全生产工作不力,督促车间严格执行单位安全生产规章制度不到位,对车间班组安全教育培训不扎实,对事故的发生负有管理责任,建议沙太钢铁公司按企业相关规定对其进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

10.沙钢集团计算机应用中心主任助理马建东,对委外人员进下属子公司车间作业协调、管理不到位,对事故的发生负有管理责任,建议沙钢集团按企业相关规定对其进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

11.中国电信张家港分公司维护安装部经理赵峰,对沙钢集团光缆敷设、熔接工程承包单位的安全生产统一协调管理不到位,赵峰对该事故的发生负有责任,建议中国电信张家港分公司按企业相关规定对其进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

12.中邮建公司苏州分公司负责人李勇,对中邮建公司苏州分公司安全生产工作督查、检查不到位,李勇对该事故的发生负有管理责任,建议中邮建公司按企业相关规定对其进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题,为认真吸取这起事故的深刻教训,避免类似事故的发生,提出如下整改建议:

1.万通通信公司必须深刻吸取“1·6”事故教训,进一步制定和完善单位安全生产规章制度和安全操作规程,扎实做好职工安全教育培训,认真开展事故隐患排查治理工作,作业前辨识作业场所的安全风险,做好安全技术交底。

2.沙太钢铁公司必须深刻吸取“1·6”事故教训,进一步完善并严格执行相关方入厂施工安全管理制度,做好相关方施工人员的安全教育,加强对相关方的安全生产统一协调和管理,交叉作业前,必须辨识安全生产风险,做好安全技术交底工作,明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施。

3.中邮建公司应对施工作业存在的安全风险进行辨识,制定施工安全方案,对分包单位进行安全技术交底,加强对分包单位的安全生产统一协调和管理,定期进行安全检查。

4.沙钢集团、中国电信张家港分公司应切实履行工程发包单位、总包单位的安全生产职责,加强统一协调和管理,督促相关施工单位切实履行安全生产职责,确保安全防范措施的落实。

“1·6”事故调查组

2020年3月2日

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