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张家港景德钢板有限公司“11·7”机械伤害事故调查报告

来源:应急管理局发布时间:2020-03-11 10:32:00访问量:字体

2019年11月7日8时58分左右,张家港景德钢板有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规,在接到事故报告后,张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张家港景德钢板有限公司“11·7”机械伤害事故调查组(以下简称:事故调查组)。事故调查组按照“四不放过”的原则,对事故当事人及事故相关人员进行调查取证,并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,同时提出了防范和整改措施。2019年11月18日,苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。2020年2月24日,苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函(详见苏安办〔2020〕31号),现将有关情况报告如下:

一、事故相关情况

(一)事故发生单位基本情况

1.张家港景德钢板有限公司(以下简称“景德钢板公司”),成立于2001年06月19日,住所:江苏省张家港市锦丰镇,类型为有限责任公司(台港澳与境内合资),法定代表人施一新,主要负责人徐卫东,统一社会信用代码:913205827287225408 ,经营范围为生产不锈钢热轧薄板,销售公司自产品。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。景德钢板公司为江苏沙钢集团有限公司(以下简称“沙钢集团公司”)下属子公司,下设热卷板二车间,车间负责人为第一副主任刘雷。

2.武钢机总机修厂轧机修理厂(以下简称“武钢修理厂”),成立于1991年07月15日,营业场所:武汉市青山区工人村丝茅墩,类型为集体经营单位(非法人),负责人:钟汉钢,统一社会信用代码:914201078776692026 ,经营范围为机械设备制造及修复;轧机改造与修复;冶金机械设备修理、安装、制造;武钢保产检修;冶金机械维护咨询;金属结构制造(国家有专项规定的项目经审批后方可经营)。武钢修理厂任命王明均为沙钢项目部经理,负责沙钢项目部的日常管理。

(二)检维修项目发包情况

2018年12月23日,景德钢板公司与武钢修理厂签订《承揽合同》,武钢修理厂承揽景德钢板公司热卷板二车间卷取区域机械设备维护,费用结算按照实际执行量*1.318元/吨计算。双方签订了《外包项目安全生产承包协议书》。

(三)与检维修作业相关的规定

1.《检维修与施工作业安全管理制度》中规定协作单位负责检修的,由总(分)厂区域负责人对协作单位现场负责人落实安全告知,再由协作单位负责人对检修施工人员现场安全交底,并落实现场安全监护,总(分)厂负责现场安全监管、督查;临时性故障检修必须先到岗位填写《临时性故障检修跟踪表》,区域负责人(班长)现场协调、指挥。

2.《助卷辊检修安全操作规程》中规定作业前作业人员挂牌签到,并由操作工将现场操作箱打到就地,作业人员将需检修的助卷辊的夹送辊后活门插上安全销;助卷辊作业现场必须有专人监护,相互联系。

3.《检修挂牌制度》中规定现场生产结束后,检修人员先根据检修项目的要求通知操作工将需动的设备都先动到检修位置,并插上安全销;动力源切断后,操作工方可让检修人员进行挂牌,并填写《检修、检查安全确认表》,要写清检修项目名称、地点、开始时间、责任人,并且操作工签字确认后方可进行检修,挂牌时要秉持“一人一牌,并且得本人自己来挂牌”的原则。

(四)卷取机操作情况

卷曲机操作有自动和手动两种模式。在自动模式下,系统会识别下一道工序是否完成,如未完成,便停止该工序操作。而在手动模式下可人工进行卸卷操作,不影响生产进度。根据运行参数,手动操作情况下,从卸卷小车移出到助卷辊回收,一般间隔时间在15-25秒左右,自动模式,间隔时间固定43秒左右,事发时,卷取机已切换至手动模式,从卸卷小车移出到助卷辊回收,时间间隔近63秒。

调阅卷取区域设备运行后台记录曲线,发现每块钢板卷完或即将卷完时,卷曲机操作模式总是从自动切换至手动。根据现场调查及询问相关人员,这样操作主要是因为卸卷小车横移激光测距仪不时会受到现场环境影响出现误报,导致卷取机不能进行下一块钢板的卷取,为了避免这种情况,卸卷时一般都将操作模式切至手动,确认卸卷小车移出后,手动操作卷取机准备按钮(这会导致助卷辊回收),进行下一次卷取。

(五)事故地点

景德钢板公司热卷板二车间2#卷取机助卷辊万向轴与支撑箱之间。

(六)事故现场勘查情况

事故现场位于景德钢板公司热卷板二车间2#卷取机助卷辊万向轴与支撑箱之间。助卷辊直径16.8厘米,助卷辊与助卷臂连接,并呈收拢状态,助卷辊与支撑箱之间的缝隙宽约10厘米,助卷辊下部1米处有一不规则台阶面,助卷辊北侧64厘米为助卷臂轴承座,在该轴承座上部南侧相距20厘米分别有一个螺栓,往下30厘米西侧有一根安全销插在固定的孔内,再往西3米处为隔离护栏,在隔离护栏北侧有一栅栏门。

二、事故发生经过和救援情况

2019年11月7日0时左右,景德钢板公司钳工张加锐点检发现2#卷取机助卷臂和助卷辊轴承座的螺栓松动,后将2#卷取机助卷辊轴承座螺栓松动的问题写到TPM看板上。并在7时30分左右,在6CS操作室将2#卷取机的助卷臂和助卷辊轴承座的螺栓松动的情况向武钢修理厂李伟兵(2#卷取机机长)进行了反映。

7时45分左右,李伟兵在热卷二车间卷取区域班前会上向二车间设备副主任左国军汇报,说夜班点检人员发现2#卷取机助卷臂轴承座的螺栓松动需紧固,在得到左国军同意后,李伟兵便在会上安排钳工朱威振、樊某某利用上午轧机换辊时间(约10分钟)对螺栓进行紧固。班前会后,樊某某将个人检修牌交给朱威振让他一起挂牌,朱威振后来到6CS卷取机操作室挂牌、登记,并对景德钢板公司操作工张敬存说“2#机要检修,要打就地(手动)”,接着便把自己跟樊某某的检修牌留在操作台上,同时在《检修、检查安全确认表》上填写了“2-2助卷臂螺栓紧固”,签上自己和樊某某的名字。

8时55分左右,樊某某取完工具到达卷取机隔离护栏外,等候检修。8时57分左右,朱威振也到达2#卷取机隔离护栏外,与樊某某汇合,此时,卷取机刚好卷完最后一块钢板,樊某某先进入卷取机隔离护栏内准备检修。

8时57分51秒,卸卷小车开始外移,两人开始确认检修点位,朱威振使用手电筒确认了需紧固的螺栓位置后,樊某某便跨过2#助卷辊万向轴准备紧固螺栓,朱威振当时还未将安全销插入助卷辊后活门。

8时58分54秒左右,2#卷取机操作工张敬存将卷曲机操作模式从自动切换至手动,并手动操作2#助卷辊闭合回收,将正准备紧固螺栓的樊某某夹在助卷辊万向轴与支撑箱之间。事故发生后,现场人员紧急组织抢救,将其送往锦丰人民医院,后抢救无效死亡。

三、属地监管部门履职情况

4月16日,冶金工业园(锦丰镇)安监部门检查了中国三安建设集团有限公司张家港公司(宽厚板一车间),共发现22条隐患。4月23日,冶金工业园(锦丰镇)安委会针对中国三安建设集团有限公司张家港公司(宽厚板一车间)在检查过程中暴露隐患较多的问题对该公司进行了约谈。5月9日,冶金工业园(锦丰镇)安监部门对4月16日检查情况进行了复查,问题隐患均已整改到位。

7月11日,冶金工业园(锦丰镇)安监部门联合中钢武汉安环院专家对武钢机总机修厂轧机修理厂进行了检查,共发现4条隐患。经武汉安环院专家复查,以上隐患问题已整改。

9月25日,冶金工业园(锦丰镇)安监部门检查了江苏苏南给排水有限公司(宽厚板一车间),共发现4条隐患。10月14日,冶金工业园(锦丰镇)安监部门针对9月25日检查情况进行了复查,4条隐患均已整改完毕。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡,死者:樊某某,男,1979年12月出生,本市现代农业示范园区人,钳工,直接经济损失:120万元。

五、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

樊某某在紧固2#卷取机助卷臂轴承座螺栓作业时,未确认是否采取相应安全措施的情况下,进入助卷辊万向轴与支撑箱之间,郭敬存将卷曲机操作模式从自动切换至手动,在未对2#卷取机现场情况进行确认的情况下,手动操作助卷辊回收,致使樊某某被助卷辊万向轴挤压,导致事故的发生。

(二)间接原因

1.景德钢板公司,对从业人员安全生产教育和培训不到位,员工违反检修挂牌制度和卷取安全操作规程进行作业;作业前未对外来作业人员进行安全技术交底;对外来单位的安全生产工作统一协调、管理不到位;对作业现场隐患排查治理工作不到位,未制止武钢修理厂检维修作业人员屡次违规进入危险区域作业。

2.武钢修理厂,未建立安全生产责任制、操作规程,未健全安全生产规章制度;对从业人员安全生产教育和培训不到位,作业前对相关作业人员的安全技术交底无针对性,员工安全意识淡薄;对检修作业现场安全监管不到位;隐患排查治理工作开展不到位,未制止作业人员屡次违规进入危险区域作业。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,景德钢板公司“11·7”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

1.景德钢板公司,对从业人员安全生产教育和培训不到位,员工违反检修挂牌制度和卷取安全操作规程进行作业;作业前未对外来作业人员进行安全技术交底;对外来单位的安全生产工作统一协调、管理不到位;对作业现场隐患排查治理工作不到位,未制止武钢修理厂检维修作业人员屡次违规进入危险区域作业,对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对景德钢板公司实施行政处罚。

2.景德钢板公司主要负责人徐卫东,中共党员,组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位;对本单位安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除武钢修理厂检维修作业人员屡次违规进入危险区域作业的事故隐患。徐卫东对该事故的发生负有管理责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对其实施行政处罚,建议市纪委市监委对其依规追究党纪责任。

3.武钢修理厂,未建立安全生产责任制、操作规程,未健全安全生产规章制度;对从业人员安全生产教育和培训不到位,作业前对相关作业人员的安全技术交底无针对性,员工安全意识淡薄;对检修作业现场安全监管不到位;隐患排查治理工作开展不到位,未制止作业人员屡次违规进入危险区域作业,对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对武钢修理厂实施行政处罚。

4.武钢修理厂主要负责人钟汉刚,未建立安全生产责任制、操作规程,未健全安全生产规章制度;组织本单位安全生产教育和培训工作不到位;对本单位安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除作业人员屡次违规进入危险区域作业的事故隐患。钟汉刚对该事故的发生负有管理责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对其实施行政处罚。

5.景德钢板公司热卷板二车间卷取操作工张敬存,将卷曲机操作模式从自动切换至手动后,在未对2#卷取机现场情况进行确认的情况下,手动操作助卷辊回收,致使樊某某被助卷辊万向轴挤压,导致事故的发生。张敬存对该事故的发生负有直接责任,建议公安机关对张敬存依法立案侦查。

6.武钢修理厂2#卷取机机长李伟兵,违反检维修作业相关安全管理规定,未先到岗位填写《临时性故障检修跟踪表》,直接安排樊某某和朱威振进行2#卷取机助卷臂轴承座螺栓紧固作业;作业前未对相关安全措施的落实情况进行确认;未安排人员进行现场监护,对作业现场安全监管不到位。李伟兵该事故的发生负有直接管理责任,建议公安机关对李伟兵依法立案侦查。

7.景德钢板公司热卷板二车间第一副主任刘雷,中共党员,对卷取操作人员和外来作业人员管理不到位;对武钢修理厂检维修作业统一协调、管理不到位。建议景德钢板公司按企业规定对其进行处理,处理结果报张家港市应急管理局,建议市纪委市监委对其依规追究党纪责任。

8.景德钢板公司热卷板二车间设备副主任左国军,中共党员,对设备检维修单位安全管理不到位;对设备检维修作业现场监管不到位,武钢修理厂检维修业人员违反检维修与施工作业安全管理制度、检修挂牌制度和助卷辊检修安全操作规程作业。建议景德钢板公司按企业规定对其进行处理,处理结果报张家港市应急管理局,建议市纪委市监委对其依规追究党纪责任。

9.武钢修理厂沙钢项目部经理王明均,对员工的安全生产教育和培训不到位,员工安全意识淡薄;对作业现场安全监管不到位。建议武钢修理厂按企业规定对其进行处理,处理结果报张家港市应急管理局。

10.武钢修理厂钳工朱威振,违反安全管理规定,未确认是否采取相应安全措施,代替樊某某签字,并进行检维修作业。建议武钢修理厂按企业规定对其进行处理,处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题,为认真吸取这起事故的深刻教训,减少类似事故的发生,提出如下整改建议:

1.沙钢集团公司必须将安全生产放在首要位置,加强对下属企业的安全生产监管和考核,督促下属企业落实安全生产主体责任;同时应严格审核外来单位的安全生产条件和资质,强化对外来单位的日常管理工作,完善退出机制。

2.景德钢板公司必须严格按照国家安全生产法律、法规有关规定,合理安排设备检维修作业时间;加强对员工的安全生产教育和培训,增强员工遵守安全生产规章制度和操作规程的意识;要加大对外来单位的统一协调、管理,加强对检维修作业现场的监管;增加危险区域的安全设备、设施,防止违规进行危险区域作业的行为;深入开展隐患排查治理工作,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

3.武钢修理厂必须严格按照国家安全生产法律、法规有关规定,建立、健全安全生产责任制、规章制度和操作规程;加强对从业人员的安全生产教育和培训,提高员工安全意识;强化对检维修作业现场的安全监管,严格落实检维修作业相关的安全措施,提高安全技术交底的针对性;扎实开展事故隐患排查治理工作,及时发现并消除检维修作业中存在的事故隐患。

4.冶金工业园(锦丰镇)要强化对冶金企业的安全监管,压实企业的安全生产主体责任,加强对从业人员培训、安全管理制度执行、检维修作业等情况的检查,有效提升冶金企业安全管理水平和企业相关人员的安全意识,防止事故的发生。

景德钢板公司“11·7”机械伤害事故调查组

2020年3月2日

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