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张家港市大新建筑预制构件有限公司“3·12”坍塌事故调查报告

来源:应急管理局发布时间:2020-05-25 15:08:00访问量:字体

2020年3月12日18时20分左右,张家港市大新建筑预制构件有限公司成品方桩堆场发生一起坍塌事故,造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规,在接到事故报告后,张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会立即组成张家港市大新建筑预制构件有限公司“3·12”坍塌事故调查组(以下简称:事故调查组)。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故当事人及事故相关人员进行调查取证,并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故相关情况

1.张家港市大新建筑预制构件有限公司(以下简称大新预制件公司),成立于2002年08月02日,法定代表人孙剑锋,主要负责人周继发,类型:有限责任公司,住所大新镇大新村,注册资本900万元整,统一社会信用代码:913205827406712645。经营范围:水泥预制构件、混凝土空心砖制造、销售;建筑材料购销。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

2.事故地点:大新预制件公司成品方桩堆场中部区域。

3.现场勘验情况:方桩坍塌区域呈V字型,底部约有10根方桩无序散乱堆放,散乱方桩的截面有350×350mm和400×400mm两种规格,方桩坍塌区域堆垛存在不同截面、不同长度的方桩混堆,方桩两端各有一个预留挂钩口,坍塌区域西侧上方有根方桩上面留有人体组织,坍塌区域东侧方桩堆放最高处有15层。

坍塌区域西侧有一台吊运方桩的通用门式起重机(型号为ME7.5+7.5-28A5,设备代码:42103206420110011),该设备于2019年10月21日经江苏省特种设备安全监督检验研究院检验合格。起重机南北方向各有1个吊钩,每个吊钩上面均有2个挂钩。起重机下方有一根方桩上面留有人体组织。

勘验现场时,装运方桩的车辆已经驶离厂区。

事发时行车工吕浩于2019年12月取得行车工安全操作资格证书,作业项目代号:Q2(限门式起重机),有效期至2023年11月。

二、事故发生经过和救援情况

2020年3月12日下午,大新预制件公司成品方桩堆场班长席体生安排朱某某(组长兼挂钩工)、张学宇(挂钩工)、吕浩(门式起重机司机)三人在方桩堆场发货,发货规格为截面400×400mm,长度为14m和13m的两种方桩,方桩采用门式起重机吊运至运输车辆上,门式起重机一次吊运两根方桩。

18时20分左右,朱某某、张学宇、吕浩三人准备吊运第一批2根方桩(一车运输6根,每次吊2根),朱某某站在堆场北侧、张学宇站在堆场南侧分别将挂钩挂在两根方桩(截面400×400mm,长13m)后,张学宇退至堆场外,朱某某退至吊运方桩东侧堆垛上同时指挥吕浩吊运方桩。吕浩起吊这两根方桩(截面400×400mm)后,吊运处东侧堆垛上的部分方桩坍塌,将站在堆垛上的朱某某当场压死。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者朱某某,男,1985年生,河南省唐河县人,挂钩工。事故直接经济损失105万元。

四、大新镇监管履职情况

2019年至今,安监办网格员累计检查该企业6次,排查隐患42处;安监中队执法检查3次,开具现场检查记录3份,责令限期整改指令书2份,整改复查意见书2份,同时大新镇外聘专家对该企业开展外包服务检查和复查,并委托武汉中钢安环院开展有限空间核查。此外,针对该企业安全生产条件较差和工伤事故多发的情况,2019年3月,谢玲副镇长约谈该企业负责人,并连续3年对该企业实施安全生产行政处罚,共处罚金18万。

五、事故发生原因和事故性质

1.事故直接原因:朱某某挂钩作业前站在超高、混合堆放的方桩堆垛上,挂钩结束后未撤离至安全区域,在未确保安全的情况下指挥起重机起吊,在起重机起吊方桩后,朱某某站立处的方桩坍塌将朱某某压在方桩下导致事故的发生。

2.事故间接原因:大新预制件公司对堆场作业人员安全教育和培训不到位,堆场作业人员对现场存在的安全风险辨识不到位;堆场存在方桩超高且不同规格混合堆放的情况。

3.事故性质:经过对事故原因的调查分析,认定这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1.挂钩工朱某某,挂钩作业安全风险辨识不到位,将起重钩挂钩后未撤离至安全区域,在未确保安全的情况下指挥起重机起吊,在起重机起吊方桩后,朱某某站立处的方桩坍塌将朱某某压在方桩下,朱某某对该事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免于追究其责任。

2.大新预制件公司,对堆场作业人员安全教育和培训不到位;堆场存在方桩超高且不同规格混合堆放的情况,未采取技术、管理措施,及时消除事故隐患,对该事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对大新预制件公司实施行政处罚。

3.大新预制件公司主要负责人周继发,未认真履行单位主要负责人安全生产职责,督促、检查单位安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,对该事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对其实施行政处罚。

4.大新预制件公司成品方桩堆场门式起重机操作工吕浩,违反行车操作规程,挂钩人员未撤离至安全区域,就起吊方桩造成事故发生。吕浩对该事故的发生负有直接责任,建议公安机关依法对吕浩立案侦查。

5.大新预制件公司成品方桩堆场班长席体生,对堆场现场安全管理不到位,对检查发现的堆场方桩堆放不规范(不同规格的方桩混堆、方桩超高堆放)未落实整改,未及时消除事故隐患,对班组人员的安全教育培训不到位。席体生对该事故的发生负有直接责任,建议公安机关依法对席体生立案侦查。

6.大新预制件公司生产副总经理朱广江,未履行安全生产职责,针对检查发现的方桩堆场存在的不同规格方桩混堆、超高堆放情况,未督促方桩堆场班组落实整改,未及时消除生产安全事故隐患,对该事故的发生负有责任,建议大新预制件公司按企业规定对其进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题,为认真吸取这起事故的深刻教训,避免类似事故的发生,提出如下整改建议:

1.大新预制件公司必须深刻吸取“3·12”事故教训,针对方桩堆场混堆、超高堆放的情况制定切实可行的整改方案并按整改要求进行整改。

2.公司须严格执行各项安全生产法律法规,进一步制定和完善单位安全生产规章制度和安全操作规程,针对方桩堆场,要按照堆放要求严格执行,不得超高,混合堆放;要严格执行装卸作业相关规定,严禁下层掏桩作业,同时相关人员须退至场外安全区域方可进行作业。

3.大新预制件公司要扎实做好从业人员安全教育培训,加强从业人员对安全风险辨识的培训,不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识;要认真开展事故隐患排查治理工作,对发现的事故隐患要落实整改措施,及时整改到位,落实可靠的安全防护措施,防止事故的发生。


“3·12”事故调查组

2020年4月17日

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