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联峰钢铁(张家港)有限公司原料场“3·27”机械伤害事故调查报告

来源:应急管理局发布时间:2020-05-29 10:58:00访问量:字体

2020年3月27日9时左右,联峰钢铁(张家港)有限公司原料场发生一起机械伤害事故,造成2人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令 493 号)等有关法律法规和规定,在接到事故报告后,张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会立即成立了联峰钢铁(张家港)有限公司“3·27”机械伤害事故调查组(以下简称:事故调查组),事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故当事人及事故相关人员进行调查取证,并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本相关情况

(一)事故单位:联峰钢铁(张家港)有限公司(以下简称联峰钢铁公司),法定代表人:吴毅,总经理:张刘瑜,统一社会信用代码:91320582739421700Q,住所:江苏省张家港市南丰镇永联村,注册资本:28598万美元,单位类型:有限责任公司(港澳台投资、非独资),成立于2002年6月26日,经营范围:生产氧(压缩的)、氧(液化的)、氮(压缩的)、氮(液化的)、氩(压缩的)、氩(液化的);生产连铸坯、钢绞线,销售自产产品。联峰钢铁公司属江苏永钢集团有限公司(简称永钢集团)下属子公司。

(二)应急汽车受料槽大倾角皮带机情况

该皮带机为备用应急皮带机,主要为联峰钢铁公司8号、9号高炉输送原料,设备全长28米,其中水平段15.5米,大倾角一段长12.5米,倾斜角度45°,皮带宽1.4米,水平段倾斜向上处装有压带轮,压带轮轴和皮带间隙20厘米,减速机在皮带机上方,制动器在减速机西侧,减速机头部靠近电机侧装有逆止器,逆止器的作用是防止皮带反转。

二、事故发生经过和现场救援处置情况

(一)事故发生经过

2020年3月23日,联峰钢铁公司8号高炉中修结束,准备投入使用,5#受料槽向8号高炉提供原料,原料场于3月26日14时30分启动应急汽车受料槽大倾角皮带机(以下简称大倾角皮带机)为9号高炉提供块矿。启用后不久,大倾角皮带机皮带上因块矿太多造成压停。后原料场高炉工段班长倪卫忠决定当日停止使用该皮带机,并计划3月27日对压停情况进行处理。

3月27日8时左右,倪卫忠安排上料工陈建华、陈思桥、王青根清理大倾角皮带下方的块矿,清理结束后,倪卫忠安排陈思桥、王青根离开做其他工作。后倪卫忠发现皮带依旧无法运转,倪卫忠遂联系维修组组长权茂金对大倾角皮带机耦合器加油。8时30分左右,权茂金同维修工张言辉和胡建到大倾角皮带机处,先后采取对大倾角皮带机耦合器加油、拆除皮带挡皮、松开制动器等措施后启动电机电源均不能带动皮带运转。倪卫忠又安排皮带工陈某某、刘某某到大倾角皮带机底部去清理皮带上的块矿。9时许,倪卫忠再安排权茂金拆除大倾角皮带机逆止器。权茂金在拆除逆止器外盖板的螺栓后,大倾角皮带机皮带突然反转,将正在皮带机上进行清料作业的陈某某、刘某某卷入导料槽内。

(二)现场救援处置情况

事故发生后,现场作业人员将陈某某、刘某某从导料槽救出,随后拨打“120”,医生到现场后将两人送至张家港市中医院进行抢救,两人经抢救无效死亡。

事故发生后,张家港市立即启动事故应急救援预案。市委主要领导要求迅速做好伤员救治,开展事故调查和善后处置工作,同时要求举一反三,吸取教训,对事故调查和善后处理提出相关要求。苏州市应急管理局主要负责人刘军局长、徐华东副局长以及有关部门领导也赶赴事故现场,指导协调事故调查处理工作。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成 2人死亡,直接经济损失约223.6万元。

死者陈某某,男,1965年3月25 日出生,原料场皮带组组长,张家港市乐余镇人。

死者刘某某,男,1972年10 月 2 日出生,原料场皮带工,江苏省淮安市涟水人。

四、监管履职情况

1.2020年1月,南丰镇与永钢集团签订了2020年安全生产目标管理责任书、安全生产承诺书。

2.2020年南丰镇将永钢集团气体管理站设施设备安全隐患列入苏州市级挂牌督办重大隐患,该单位制定了整改方案,计划投入150万元于2020年5月整改完成。

3.2019年12月23日,南丰镇与永钢集团召开了安全环保工作座谈会就2020年度安全环保重点工作进行交流。2020年1月13日、1月21日永钢集团组织人员分别参加了镇冶金等工贸、危险化学品安全生产专项整治动员会。2020年1月20日,永钢集团向南丰镇提交了安全生产专项整治自查自纠工作方案。

4.2020年1月至3月,南丰镇对永钢集团下属单位开展检查4次,发出《安全检查意见书》3份和《2020春节前安全生产夜查表》2份,发现隐患20条,目前企业已经整改完成9条,另外11条涉及到永钢集团下属制氧分厂系统改造,整改时限到6月30日,目前还在整改中。3月上旬,镇安监部门派遣一名工作人员驻永钢集团安全环保管理部,及时传达工作要求,反馈工作情况。

五、事故原因和事故性质

(一)直接原因

大倾角皮带机因块矿积料过多启动无效,维修工为排除故障违章拆除皮带机逆止器,在拆逆止器前未通知皮带工撤离皮带机。在拆除皮带机逆止器过程中逆止器对皮带机失效,因皮带上的积料和2名皮带工自重,大倾角皮带机皮带突然反转,将正在大倾角皮带机皮带上清料的2名皮带工卷入导料槽内导致事故的发生。

(二)间接原因

一是联峰钢铁公司对职工缺乏针对性安全教育培训。二是原料车间针对检修大倾角皮带机启动无效故障未按检修管理制度的要求制定检修施工方案。三是检修人员和皮带工安全意识淡薄,对检修大倾角皮带机不启动故障作业安全风险辨识不到位。四是检修作业前,皮带机运行和检修班组对作业人员安全技术交底不到位,在作业过程中缺乏沟通配合。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,联峰钢铁公司原料场“3·27”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和单位的处理建议

1.联峰钢铁公司执行安全生产法律法规不严,检修作业未执行公司关于《原料场设备条线检修作业管理规定》,未制定检修作业方案。对作业现场人员安全生产教育和培训不到位,维修工违章拆除大倾角皮带机逆止器;联峰钢铁公司对该事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对联峰钢铁公司实施行政处罚。

2.张刘瑜,联峰钢铁公司总经理,未认真履行主要负责人安全生产工作职责,督促检查单位的安全生产工作不到位,未及时消除事故隐患,对事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对其实施行政处罚。

3.倪卫忠,原料场高炉工段乙班班长,对作业人员未进行安全技术交底,现场安全管理不到位,未组织辨识拆除逆止器作业存在的安全风险,违章指挥权茂金拆除大倾角皮带机逆止器,倪卫忠对该事故发生负主要责任,建议公安机关对其立案侦查。

4.权茂金,原料场维修组组长,未执行公司关于《原料场设备条线检修作业管理规定》,未制定检修作业方案,未进行安全技术交底,违章拆除大倾角皮带机逆止器外盖螺栓,造成皮带反转,权茂金对该事故发生负主要责任,建议公安机关依法对其立案调查。

5.联峰钢铁公司原料场车间主任吴刚,中共党员,未认真履行安全职责,对车间安全生产工作督促、检查不到位,对员工的安全生产教育和培训不到位。吴刚对该起事故负有管理责任,建议市纪委市监委依照规定进行处理;建议联峰钢铁公司按企业相关规定进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

6.联峰钢铁公司原料场设备条线负责人胡振焱,中共党员,未认真履行安全职责,对负责的设备条线安全生产工作督促、检查不到位,未督促维修人员严格执行检修作业管理制度,对维修人员安全生产教育培训不到位。胡振焱对该起事故负有管理责任,建议市纪委市监委依照规定进行处理;建议联峰钢铁公司按企业相关规定进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

7.联峰钢铁公司副总经理兼炼铁事业部经理黄根平,未认真履行安全职责,监督检查事业部下属原料场执行制度不到位,未及时消除事故隐患。黄根平对该起事故负有管理责任,建议联峰钢铁公司按企业相关规定进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

8.联峰钢铁公司安全环保部部长张迁,未认真履行安全职责,督促炼铁事业部安全生产工作不到位。张迁对该起事故负有管理责任,建议联峰钢铁公司按企业相关规定进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

9.联峰钢铁公司原料场安全主管李俊,未认真履行安全职责,未督促车间员工执行检修作业管理制度,对员工安全生产教育和培训不到位。李俊对该起事故负有管理责任,建议联峰钢铁公司按企业相关规定进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

10.联峰钢铁公司原料场高炉工段负责人薛加亮,高炉工段设备班长张永跃,未认真履行安全职责,对员工安全生产教育和培训不到位,未督促从业人员严格遵守检修作业管理制度。薛加亮、张永跃对该起事故负有管理责任,建议联峰钢铁公司按企业相关规定进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

11.联峰钢铁公司原料场高炉工段安全员王云龙、跟班安全员袁佳宇,未认真履行安全职责,对作业现场安全监管不到位,未督促从业人员严格遵守检修作业管理制度,王云龙、袁佳宇对该起事故负有责任,建议联峰钢铁公司按企业相关规定进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

12.联峰钢铁公司原料场维修工胡建、张言辉,未遵守检修作业管理制度,未制止违章指挥、违章作业的行为,胡建、张言辉对该起事故负有责任,建议联峰钢铁公司按企业相关规定进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题,为认真吸取这起事故的深刻教训,避免类似事故的发生,提出如下措施建议:

1.联峰钢铁公司必须深刻吸取“3·27”事故教训,加强对职工安全生产教育和培训,健全安全生产操作规程,严格执行公司制定的安全生产规章制度和操作规程。

2. 联峰钢铁公司要在检修作业前辨识作业场所存在的安全风险,制定检修作业方案,落实检修作业的各项安全管理措施,在检修作业前做好安全技术交底,配备相应的劳动防护用品,杜绝违章指挥和违章操作。


“3·27”事故调查组

2020年5月12日

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