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南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司“7·25”机械伤害事故调查报告

来源:张家港市应急管理局发布时间:2020-09-07 11:34:00访问量:字体

2020年7月25日9时36分左右,南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司新厂成型车间发生一起机械伤害事故,造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规,在接到事故报告后,张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司“7·25”机械伤害事故调查组(以下简称:事故调查组)。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,对事故当事人及事故相关人员进行调查取证,并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析,查明了事故的原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故相关情况

(一)事故单位基本情况

南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司(以下简称“南港橡胶公司”),成立于1997年9月9日,法定代表人张昌平,公司主要负责人郭胜文(厂长),住所张家港保税区内,类型:有限责任公司(外商合资),注册资本14358万美元,统一社会信用代码:91320592628403139G,经营范围:生产全钢、半钢子午线轮胎,销售自产产品及售后服务;全钢、半钢子午线轮胎的批发、进出口及佣金代理(不含拍卖)。

(二)N2成型机生产工艺流程

N2成型机有一次成型岗位和二次成型岗位。一次成型岗位是将内衬胶和帘子布贴合(轮胎内层),二次成型岗位是将钢丝和胎面贴合(轮胎外层)。正常生产时,二次成型岗位将钢丝和胎面在二次成型筒上贴合好后,二次成型筒向西移动,将二次成型筒上的轮胎外层送至成型机传递环(分左环、中环和右环)。一次成型岗位将内衬胶和帘子布贴合后,一次成型岗位操作工在自动模式下按步动按钮,传递环向西移至一次成型筒,然后,设备自动打压,将轮胎内层和外层贴合在一起。

(三)N2成型机设备情况

N2成型机位于南港橡胶公司新厂成型车间东北侧,于2010年安装调试后投入使用。N2成型机一次成型岗位和二次成型岗位设备示意图如下:

(四)事故现场勘查情况

N2成型机位于南港橡胶公司新厂成型车间东北侧,于2010年安装调试后投入使用。勘验时,成型机传递环位于N2成型机一次成型筒偏东侧,传递环内直径0.8米,一次成型筒安装在主轴上,成型机主轴深插在传递环中间,一次成型筒直径0.42米。成型机开启有手动档位和自动档位。成型机传递环移动速度为80米/分钟。成型机下部有2条并行东西向轨道,轨道间距35.5厘米,传递环在轨道上移动。因救援需要,传递环部分装置已拆除,传递环内有一只半成品轮胎。传递环内有血迹和一把损坏的白色卷尺。胎牙爪位于传递环内侧。

N2成型机安全地毯和光电开关情况:N2成型机北侧地面有5块安全地毯,安全地毯最小检测重量为30公斤(66磅),自东向西第1、2块安全地毯用来控制带束层贴合鼓转动和横移;第3、4、5块安全地毯用来控制传递环横移,第3、4、5块安全地毯每块地毯长1.5米,宽1米。一次成型岗位操作工要将轮胎内层和外层贴合在一起,在自动档下,需开启步动按钮。此时,如人站在第3、4、5块任意一块安全地毯上时,N2成型机传递环不动作,当人离开安全地毯或对安全地毯压力少于30公斤时,传递环立即向西横移。事故勘验时,勘验人员对安全地毯进行了现场测试检查,发现安全地毯完好。N2成型机两侧机箱内侧装有一对光电开关,光电开关完好,该对光电开关用于停止成型鼓、带束层贴合鼓的转动、横向移动,防止卷入和撞击机箱,不控制传递环。

二、事故发生经过和救援情况

2020年7月25日上午,南港橡胶公司新厂成型车间N2成型机操作工张英、王强分别在一次成型和二次成型岗位作业。

9时31分,技术部设计课检验员谌某某到N2成型机北侧测量胎体尺寸。

9时32分,谌某某到N2成型机二次成型岗位用卷尺测量二次成型筒尺寸。

9时35分左右,张英完成将钢丝和胎面贴合(轮胎外层)后,在自动档位下开启步动按钮。此时,谌某某站在自东向西第4块安全地毯上。

9时36分,谌某某到N2成型机中部,左脚踩在自东向西第4块安全地毯上,右脚踩在成型机两轨道之间,弯腰用卷尺测量胎牙爪间距尺寸时,成型机传递环突然由东往西移动,将谌某某挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间。在N2成型机西端准备给轮胎刷条码的张英转身时,发现谌某某被挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间,立即将N2成型机一次成型操作挡位由自动挡转换到手动挡,并向班长汇报,工友拨打“120”、“110”救援电话。后由保税区消防特勤中队对N2成型机传递环进行拆解,将谌某某救出。谌某某被送至金港镇广和中西医结合医院抢救,但经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者谌某某,男,1995年生,四川省三台县人。事故直接经济损失110万元。

四、当地监管部门履职情况

1.2019年保税区指导南港橡胶公司安全标准化创建,南港橡胶公司于2019年7月29日通过江苏省安全生产标准化二级企业验收。

2.保税区管委会与南港橡胶公司签订了2020年安全生产、环境保护目标管理责任书;保税区管委会安环局对该企业建立了企业“一企一档”基本信息。

3.2020年3月28日保税区管委会副主任万资平带队对该企业进行安全生产专项督查;2020年4月23日区内安全专管员对该企业进行了安全生产检查,发现隐患2条,并于4月30日进行了复查,相关隐患已完成闭环整改。

五、事故发生原因和事故性质

1.事故直接原因:①N2成型机本质安全度不高,安全地毯未与设备安全联锁,未设置安全光栅。②检验员谌某某测量N2成型机两胎牙爪间距前,违反岗位安全操作规程,未通知成型机岗位操作工将成型机调成手动挡。在成型机处自动状态下,左脚踩在安全地毯上,右脚踩在成型机2轨道之间,弯腰测量N2成型机两胎牙爪间距时,身体重心转向右脚,成型机传递环自动向西移动,将谌某某挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间导致事故的发生。

2.事故间接原因:①南港橡胶公司在有较大危险因素的N2成型机上未设置明显的安全警示标志。②南港橡胶公司对从业人员开展针对性安全教育和培训不到位,从业人员不了解N2成型机安全设施相关安全知识,督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不力。③南港橡胶公司未采取技术、管理措施,及时发现并消除N2成型机本质安全度不高的安全隐患。

3.事故性质:经过对事故原因的调查分析,认定这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1.检验员谌某某,测量N2成型机两胎牙爪间距前,违反岗位安全操作规程,未通知成型机岗位操作工将成型机调成手动挡。在成型机处自动状态下,左脚踩在安全地毯上,右脚踩在成型机2轨道之间,弯腰测量N2成型机胎牙爪间距时,身体重心转向右脚,成型机传递环自动向西移动,将谌某某挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间,谌某某对该事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,免于追究其责任。

2.南港橡胶公司,在有较大危险因素的N2成型机上未设置明显的安全警示标志;未按规定对从业人员进行安全教育和培训,从业人员不了解N2成型机安全设施相关安全知识,督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位,对该事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对南港橡胶公司实施行政处罚。

3.南港橡胶公司主要负责人郭胜文,督促、检查单位安全生产工作不到位,未及时消除事故隐患,郭胜文对该事故的发生负有责任,建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定,对其实施行政处罚。

4.工务部经理张文达、环安课课长钱海东,未组织辨识N2成型机的安全风险,未组织排查N2成型机安全地毯未与设备安全联锁,未设置安全光栅的事故隐患,对事故负有管理责任,建议南港橡胶公司按企业相关规定对张文达、钱海东进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。                  

5.技术部经理黄盛文、技术部设计课课长孙云、班长张红军,督促检验员谌某某严格执行单位安全操作规程不到位,对该事故的发生负有管理责任,建议南港橡胶公司按企业相关规定对黄盛文、孙云、张红军进行处理,并将处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题,为认真吸取这起事故的深刻教训,避免类似事故的发生,提出如下整改建议:

1.南港橡胶公司必须深刻吸取“7·25”事故教训,进一步完善设备设施的本质安全度,将成型机安全地毯与设备安全联锁,在人员进入设备内的地方设置安全光栅,在有较大危险因素的成型机上设置明显的安全警示标志。

2.南港橡胶公司应举一反三,扎实开展事故隐患排查和治理。加强对从业人员安全教育和培训,提高从业人员安全生产防范意识和安全操作技能,从严抓好企业安全生产规章制度和操作规程执行,加大对违章行为的纠正和考核力度,确保生产安全。

                 

“7·25”机械伤害事故调查组

          2020年8月23日

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