各镇（区）社区卫生服务中心，各医疗卫生单位：
为进一步推进家庭医生签约服务工作，促进分级诊疗制度建立，根据国家、江苏省和苏州市关于推进家庭医生签约服务有关工作要求，现就做好2023年全市家庭医生签约服务工作通知如下：
一、主要工作目标
继续巩固家庭医生签约服务工作成果，优先做好高血压、糖尿病、结核病等慢性病患者和65岁及以上老年人、0～6岁儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、残疾人、白血病儿童、居家离休干部、军休干部、重疾劳模以及大病困难群众、计划生育特殊家庭等重点人群的签约服务工作，并逐步扩大到其他人群，提高签约服务覆盖面。
2023年，全市高血压、糖尿病、孕产妇、0～6岁儿童、老年人、严重精神障碍患者、结核病患者等重点人群家庭医生签约覆盖率不低于68%；大病困难群众和计划生育特殊家庭家庭医生签约覆盖率不低于95%、健康服务卡使用额90%以上；白血病儿童、居家离休干部、军休干部、重疾劳模自愿签约率100%；“点单式”（含中医药签约、健康管理综合服务）家庭医生签约全市不低于1万例；各类签约对象签约服务履约率100%，签约对象满意率不低于90%，便携式全科巡诊仪使用率达到100%。
二、主要工作内容
（一）首诊签约服务
1.推进大病困难群众、计划生育特殊家庭等特殊人群家庭医生签约服务。继续免费为全市大病困难群众、计划生育特殊家庭提供“四个一”服务，即免费签约一个家庭医生服务团队、提供一张1000元的健康服务卡、开具一张个性化的健康教育处方、教学一套家庭护理技能；同时根据苏州市卫生健康委《关于开展“家庭药师进万家”活动的通知》（苏卫健药政〔2023〕4号）要求，免费提供“六个一”服务，即免费提供一次药箱整理，开展一次用药评估，建立一份用药档案、实施一次用药教育、完成一次药学调研、组织一场药学科普。签约对象的确定、服务内容等继续按照《张家港市2016年大病困难群众家庭医生签约服务工作实施方案》（张卫行〔2016〕21号）执行，其中将初级包更换为健康管理综合服务包。
2.推进白血病儿童、居家离休干部、军休干部、重疾劳模家庭医生签约服务。白血病儿童签约参照大病困难群众、计划生育特殊家庭，免费提供“四个一”的家庭医生签约服务，具体服务内容按照《关于实施张家港市白血病儿童家庭医生签约服务工作的建议方案》执行；居家离休干部家庭医生签约服务按照《关于做好离休干部家庭医生签约服务工作的通知》（〔2019〕第3号电话通知稿）执行，重点为全市签约离休干部提供随访、基本公共卫生服务、慢病长处方、用药指导、健康管理、预约挂号、康复指导等八项服务；军休干部家庭医生签约服务按照苏州市退役军人事务局、苏州市卫生健康委员会联合印发《关于做好市直军休干部家庭医生签约服务工作的通知》（苏退役军人办发〔2022〕4号）执行；重疾劳模家庭医生签约服务参照大病困难群众、计划生育特殊家庭等特殊人群家庭医生签约服务内容执行。
3.推进中医药签约服务。积极发挥中医药在治未病、疾病诊治和康复中的重要作用，将中医药服务融入家庭医生签约服务中。各单位要对照《江苏省家庭医生签约中医诊疗服务项目库（2022版）》，结合中医馆、中医阁、中医室自身具备的中医药服务项目开展中医药家庭医生签约服务，为签约对象提供中医药健康咨询、中医养生指导、适宜技术等服务。
4.推进“点单式”签约服务。各单位要对照《江苏省家庭医生签约服务项目库》，立足于本单位或医共体现有条件和可调配的卫生服务资源，设计出可供直观选择的签约服务“菜单”，实现自由组合式签约，满足签约对象多样化服务需求。
5.推进健康管理综合服务包签约。健康管理综合服务包内容包含基本公共卫生服务和以下服务：1.就医服务，为签约对象提供常见病和多发病的中西医诊治，提供就医咨询，转诊等服务。2.健康服务，为签约对象提供健康指导、健康咨询、高危筛查等服务。3.用药服务，为签约对象提供用药指导、用药咨询以及为病情稳定、依从性高的高血压、糖尿病等需长期服药的慢性病人，提供长处方服务。4.上门服务，为有需求的80岁以上老人、行动不便的高危人群每年提供1次上门随访，优先为签约对象提供上门诊查治疗、家庭病床建床等医疗服务，根据实际开展的医疗服务项目另行单独收费。5.提供个性化签约服务，具体服务内容见签约协议。健康管理综合服务包费用参照《关于苏州市区家庭医生签约服务收费政策的通知》（苏价费字〔2018〕153号）文件执行，收费标准150元/人·年（其中：基本公共卫生服务经费承担72元、医保基金支付42元、签约对象个人付费36元）。
（二）健康管理签约服务
1.推进“531”筛查签约服务。各单位要依托江苏省糖尿病并发症筛查工作站和苏州健康市民“531”倍增计划社区防治中心（站）的开展情况，以及《张家港市慢性阻塞性肺疾病高危人群规范化筛查工作实施方案》要求，积极开展脑卒中、肿瘤、骨质疏松、儿童哮喘、成人“三高”、糖尿病并发症、慢性阻塞性肺疾病等疾病筛查签约服务，为签约对象提供建立健康档案、高危筛查、健康指导、健康宣教、转诊、健康管理等服务。
2.推进基本公共卫生签约服务。各单位要根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，为签约对象提供相应的国家基本公共卫生服务项目，包含建立健康档案、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、慢病患者健康管理、结核病患者健康管理、老年人健康管理、严重精神障碍患者管理等服务内容以及基本医疗服务，同时为病情稳定、依从性高的高血压、糖尿病等需长期服药的慢性病人，提供长处方服务。
三、工作实施步骤
（一）摸底准备阶段（2023年3月中旬）
1.市卫生健康委调整成立家庭医生签约服务市级医疗专家组；制作2023年度“健康服务卡”。
2.各镇（区）社区卫生服务中心摸清辖区内高血压、糖尿病等慢病重点人群以及纳入签约服务的大病困难群众、计划生育特殊家庭、白血病儿童、居家离休干部、军休干部、重疾劳模详细信息，按病种、按区域进行分类整理，调整充实家庭医生服务团队，统筹确定包干医院负责的大病困难群众、计划生育特殊家庭数。
（二）部署启动阶段（2023年4月上旬）
1.市卫生健康委印发工作方案，明确职责分工。
2.各镇（区）社区卫生服务中心根据责任分工，细化签约服务实施方案，做好内部工作动员部署，协调医院根据服务人数组建家庭医生服务团队。
3.12家包干医院根据责任分工，排定工作计划，安排包干服务大病困难群众、计划生育特殊家庭、重疾劳模的专科医生以及家庭药师各一名，落实信息化转诊接收窗口，畅通绿色就医通道；市一院、中医医院、四院和澳洋医院选调落实好市级专家。
（三）组织实施阶段（2023年4月～2024年2月）
各镇（区）社区卫生服务中心、各相关医疗机构根据签约服务工作要求，全面组织开展家庭医生签约服务工作。其中，大病困难群众、计划生育特殊家庭、居家离休干部、白血病儿童、重疾劳模签约服务周期从2023年4月至2024年2月；“点单式”、中医药、健康管理综合服务、“531”筛查、基本公共卫生等签约服务实行实时签约，签约服务周期为协议签订之日起一年。
四、有关工作要求
1.加强组织领导，落实工作责任。各镇（区）社区卫生服务中心要高度重视家庭医生签约服务工作，成立签约服务工作领导小组，细化签约服务工作方案，落实工作责任，根据实际需要足额安排工作经费，重点抓好组织协调、宣传动员、能力建设、工作督导等。各医院要进一步健全签约服务工作组织网络，明确专门科室对接落实签约对象就医绿色通道开放、双向转诊、专科医生帮扶和专家会诊等工作。各镇（区）社区卫生服务中心负责登记备案家庭医生的日常管理工作，遴选并定期补充工作责任心强、业务水平高的全科（专科）医师、乡村医生等专业人员，登记在册成为家庭医生，并对家庭医生基本信息进行公示，对于签约服务绩效考核不合格的家庭医生，实行淘汰机制。同时各单位要把签约服务跟优质服务基层行活动、社区医院建设等工作相结合，提高医疗服务能力，改善服务质量，满足签约居民的健康服务需求。
2.加强项目宣传，营造良好氛围。各镇（区）社区卫生服务中心、各医院要加强家庭医生签约服务的政策宣传，重点宣传签约服务的内容、签约形式和费用情况，合理引导签约对象预期；要进一步注重签约服务的氛围布置，在中心（站）以及家庭医生工作室设置家庭医生签约服务宣传标识标牌，公示签约服务内容、收费标准、签约流程以及优惠政策解读等内容；在医院大厅、服务台或收费处等设立醒目的标识标牌，公示服务流程，院内职工要知晓签约服务工作及相关政策，为签约对象就诊提供更多便利；要积极组织做好“5.19世界家庭医生日”主题宣传活动，开展签约服务进机关、进企业、进社区活动，宣传推广家庭医生团队典型事例，营造支持签约服务、关注家庭医生的良好社会氛围。
3.加强资源统筹,推进签约服务。各镇（区）社区卫生服务中心要结合区域医共体建设同步推进家庭医生签约服务工作，将医共体可调配的卫生服务资源纳入签约服务内容，自行设计相应的“点单式”签约、中医药签约服务包；要将医共体上级医院的临床技术骨干以及家庭药师纳入家庭医生签约服务团队，提升家庭医生签约服务团队的医疗服务技术水平，以老年人、孕产妇、儿童、慢病患者等为重点人群，以签约对象的需求为导向，为签约对象提供优质、便捷的医疗卫生服务。
4.加强考核评估，完善奖惩机制。各镇（区）社区卫生服务中心、各医院要根据协议内容及签约群众健康状况等，采取门诊诊疗、组织体检、面对面随访、电话随访、远程医疗、上门服务等形式保质保量履约到位，坚决杜绝“签而不约”和“官僚主义、形式主义”。要加大督查考核力度，完善以签约率、履约率、续约率和服务质量、满意度、签约居民基层就诊比例、签约居民反馈评价等为核心内容的考核评价指标体系，定期对家庭医生团队开展调查和考核评价。将考核结果与家庭医生签约服务补助经费拨付直接挂钩，实现多劳多得，优绩优酬，其中大病困难群众、计划生育特殊家庭、白血病儿童、重疾劳模等家庭医生签约服务补助经费，由市、镇两级财政分别根据签约人数、签约家庭数按一个签约周期10元/人、50元/户的标准补助签约社区医生及其家庭医生团队，12家包干医院专科医生为签约大病困难群众、计划生育特殊家庭进行上门服务按100元/次的标准补助（每户封顶200元），市级专家提供会诊、培训等服务按50元/人次的标准补助；居家离休干部家庭医生签约服务补助经费，由市、镇两级财政根据签约人数，按一个签约周期1200元/人的标准补助签约社区医生及其家庭医生团队；军休干部家庭医生签约服务补助经费，由军休机构根据签约人数，按一个签约周期1200元/人的标准补助签约社区医生及其家庭医生团队；“点单式”签约、中医药签约、健康管理综合服务包等家庭医生签约服务补助经费，由费用收取单位根据签约人数，按一个签约周期10元/人标准补助签约社区医生及其家庭医生团队。家庭医生签约补助经费不纳入单位绩效工资总量核定范围，同时鼓励各镇（区）、各相关医疗机构对家庭医生签约服务工作中成效明显、群众认可度高的单位（科室）和相关医卫人员给予相应的奖励，充分调动签约服务主体的工作积极性。
2.全市12家医院包干大病困难群众、计划生育特殊家庭分工情况
4.全市大病困难群众、计划生育特殊家庭家庭医生签约服务情况月报表
张家港市卫生健康委员会
2023年4月3日
（此件公开发布）
苏公网安备 32058202010198号
