关于印发《张家港市2021年打击欺诈骗取医保基金专项行动实施方案》的通知

各相关单位：

为切实加强我市医疗保障基金监管，进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全平稳，结合我市实际，定于3月至7月在全市开展打击欺诈骗取医保基金专项行动,现将《张家港市2021年打击欺诈骗取医保基金专项行动实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

张家港市医疗保障局

张家港市卫生健康委员会

          张家港市市场监督管理局

              2021年3月30日

（此件主动公开）

张家港市2021年打击欺诈骗取医保基金专项行动实施方案

为切实加强我市医疗保障基金监管，进一步整顿和规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全平稳，在全市开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，为明确工作要求，细化工作内容和实施方式，特制定本实施方案。

一、组织领导

成立张家港市打击欺诈骗取医保基金专项行动工作小组（以下简称工作小组，见附件1）。

二、工作举措

   （一）强化政策指导。组织梳理医保、卫健、市场监管等部门的政策规定，督促指导工作小组成员学习各项政策、法律法规、工作规范等，增强责任意识，提高业务能力，科学、有序、规范开展专项行动，确保工作平稳有序推进。

   （二）强化数据指引。整合梳理举报线索和智能预警信息，以近年我市各定点医药机构基金使用频次和金额等数据为模型，运用大数据分析研判手段，系统排查医保基金使用异常行为，为专项行动工作提供指引，确保在2021年7月底，完成打击欺诈骗取医保基金专项行动工作。

   （三）强化长效管理。以加强市医保局、卫健委、市场监管局等部门协作为基础，推进基金监管队伍和能力建设，建立健全我市定点医药机构长效管理机制，实现联合执法检查常态化。

   （四）强化宣传引导。广泛宣传打击欺诈骗取医保基金行为的政策规定，重点宣传专项行动的工作成果和典型案例，警示定点医药机构、参保人员规范使用医保基金，营造不敢违、不能违、不愿违的社会氛围。

三、检查要求

   （一）检查时间。2021年3月－7月。

   （二）检查对象。全市定点医药机构和参保人员。

   （三）检查方式。以全市定点医药机构及参保人员的日常监管、智能监控和投诉举报等数据线索为基础，综合运用大数据分析研判手段，筛选重点检查对象，通过数据排查、现场检查、重点调查、统一处理的方式，开展此次专项行动。

   （四）成立工作组。成立3个检查工作组，由市医保局、卫健委、市场监管局分管领导各任组长，市医保局、卫健委、市场监管局、医保第三方监管机构选派专业人员任组员（分组情况见附件2）。成立调查工作组，由市医保局分管领导任组长，根据需要调查核实内容的工作量从检查工作组中抽选组员，开展后续调查核实及处理工作。

   （五）检查内容。

1.定点医疗机构。重点检查通过违约违规违法手段，骗取、套取医保基金等行为，包括：

   （1）诱导住院：虚假宣传，以体检、减免自付医疗费用，补助餐费、交通费，出院赠送药品，返还现金等方式，诱导参保人员住院的行为。

   （2）不合理诊疗：虚开检查、重复检查、套餐式检查、无指征检查体检、违规外检外治以及其他不合理用药、治疗行为。

   （3）违规收费：不按价格规定收费，分解收费、超标准收费、重复收费、串换药品、检查项目收费，虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等不规范收费行为。未按医用耗材价格专班审定的服务类项目组套、医用耗材收费及报销范围进行整改收费行为。

   （4）滥用康复理疗治疗：“包治百病”、“名不副实”等违规滥用康复理疗治疗项目的行为。

   （5）弄虚作假：恶意挂床住院、虚假住院、虚造医疗文书、虚造医疗费用、“进销存”账实不符等行为。

   （6）医疗费用持续居高：通过大数据分析发现的医疗费用非正常持续居高的现象。

   （7）刷卡频次异常：刷卡频次高、刷卡金额小的现象。

2.定点药店。重点检查定点零售药店、特药药店的药品“进销存”情况，对医保卡套现、购买生活用品、特药药店违反诊疗方案串换药品以及其他弄虚作假行为进行严厉打击。

3.参保人员。重点检查参保人员异地就医大额费用手工报销、就诊频次异常的就医购药行为；重点检查公务人员恶意透支公务员补助账户行为；重点检查实时救助人员恶意透支实时救助账户行为。对刷卡购买生活用品、刷卡套现、购药及配合医疗机构虚假住院、冒名顶替住院或领取死亡人员医保待遇等行为进行严厉打击。

市医保局制定《定点零售药店现场检查表》（见附件3）、《定点社区服务站与医务所（室）现场检查表》（见附件4）、《定点医疗机构现场检查表》（见附件5），各检查工作组须“挂表作战”，对照检查表逐项检查，不得少查漏查。

四、工作要求

   （一）统一思想，加强领导。市医保局、卫健委、市场监管局要高度重视专项行动工作，按照要求落实责任，明确分工，确保专项行动取得实效。专项行动工作中发现存在严重违规行为的公职人员移交市纪委监委。

   （二）依法行政，严格纪律。在专项行动工作期间要严格执行中央八项规定、省委十项规定精神、苏州市委十二项规定和我市相应规定精神，自觉遵守工作纪律和工作制度，合理安排检查时间和方式，不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。

附件：1.张家港市打击欺诈骗取医保基金专项行动工作小组成员

      2.张家港市打击欺诈骗取医保基金专项行动检查工作组成员

      3.定点零售药店现场检查表

      4.定点社区卫生服务站与医务所（室）现场检查表

      5.定点医疗机构现场检查表

  附件1：张家港市打击欺诈骗取医保基金专项行动工作小组成员
  附件2：张家港市打击欺诈骗取医保基金专项行动检查工作组成员
  附件3：定点零售药店现场检查表
  附件4：定点社区卫生服务站与医务所（室）现场检查表
  附件5：定点医疗机构现场检查表