张家港万豪酒店宴会厅内装饰工程“3·12”高处坠落事故调查报告

2019年3月12日9时30分左右，位于张家港市汇金商务中心的万豪酒店宴会厅内装饰工程发生一起高处坠落事故，事故导致一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会、住建局等部门立即组成了张家港万豪酒店“3·12”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019年3月15日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。9月4日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2019〕120号）,现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位相关情况

1．湖南运达装饰工程有限公司（以下简称“运达公司”），成立于2008年6月11日，位于湖南长沙市开福区芙蓉中路一段478号运达国际广场2801室，公司法定代表人孙瑞东，公司注册资本10000万元，类型为有限责任公司。主要经营范围：从事建筑装饰装修工程专业承包及建筑装饰工程专项设计；制冷工程、土石方工程、园林绿化工程、水电安装工程、弱电工程的咨询；建材的销售。资质为：建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包贰级；市政公用工程施工总承包叁级等。

2．江苏尊涵家居有限公司（以下简称“尊涵公司”），成立于2014年7月23日，位于江苏省海安县李堡镇红旗村1组，公司法定代表人钱永凤，公司注册资本2000万元，类型为有限责任公司。主要经营范围：家具、木制品、铜制品制造、销售；床上用品研发、生产、销售；黄金饰品销售；3D打印技术研发；建筑装修装饰工程专业承包。

（二）工程相关情况

张家港万豪酒店宴会厅内装饰工程（以下简称“万豪酒店装饰工程”），位于张家港汇金中心(二期)，主要包括酒店宴会厅及配套后勤区内装饰，合同造价约2480万元。发包单位为张家港汇金置业有限公司，由运达公司承揽内装饰工程。运达公司接到该工程后，向尊涵公司采购了万豪酒店的公共区家具，约定由尊涵公司负责家具的制造、装卸、运输及安装、调试等，双方于2018年7月27日签订了《张家港万豪酒店公共区家具买卖及安装合同》，合同中还约定了家具及施工的技术要求及参数，合同造价约400万元。

2018年底，尊涵公司的施工作业结束，人员撤场。2019年1月，运达公司在对施工质量进行自查时，发现一层宴会厅内尊涵公司制作、安装的七扇木门发生变形，随即联系尊涵公司，要求其进行更换。由于临近春节，两家公司约定在3月份进行更换。

（三）事故地点

张家港万豪酒店一层宴会厅北侧

（四）事故现场勘查情况

1．事故现场宴会厅长约50米，宽约20米，装修后宴会厅周边的高度约为8.3米，中部的高度约为9米。移动式操作平台沿宴会厅北墙，向东整体倾倒。

2．操作平台由四个高1.7米的移动式操作平台拼装而成，平台下方安装有移动式行走轮，高度约为0.2米，平台总高度约为7米。

3.由于平台连接处未安装固定销，操作平台的连接处已完全脱开，平台底部的移动式行走轮只有一个还连在平台上，其他均已脱落。

4.倾倒的平台下方，压着一扇长约8.25米，宽0.8米，重约160KG的钢木结构门，门的方向与操作平台的方向基本一致。

5.在门的东侧一端，栓着一根麻绳，麻绳长约18米，其余部分落在倒塌的操作平台上。

6.倒塌的操作平台东侧的地上，留有一摊0.3×0.2米的血迹，血迹已用白灰掩盖。块状血迹周边，有滴落的血迹。

7.块状血迹北侧约1米处的地上，留有一顶太阳帽和一只黑色布鞋。

8.现场未发现安全带等个人安全防护用品。

（五）专家意见

移动式操作平台未按照JGJ80-2016建筑施工高处作业安全技术规范安装：

1.规范规定高度不宜大于5m，现场实测高度为1.7×4+0.2=7m，超高后未采取相应措施；

2.高宽比不应大于2：1，现场实测：H/B=7m/1.8m=3.89＞2，不符合规范规定；

3.移动式行走轮承载力不应小于5KN，现场实测，行走轮直径为φ28，承载力为2KN，不符合规范规定；

4.移动式行走轮未采用固定销进行连接固定，刹车闸未处制动状态，与地面处铰接状态，不能克服弯矩作用。

5.高处作业时，操作平台顶部未按规定设置安全防护栏杆。

6.规范规定平台上的施工荷载不大于1.5KN/m2，作业时因吊运重物，超出荷载规定值。

二、监管部门履职情况

张家港汇金商务中心（二期）万豪酒店装饰工程，备案合同工期为2018年10月12日-2018年12月10日，张家港市建筑安全监督站于2018年11月23日对该项目进行监督抽查，开具抽检记录一份并要求施工单位整改后交监理复查。26日市建筑安监站监督组再次对该项目进行监督抽查，发现施工现场脚手架两侧未设置交叉支撑、楼梯临边防护缺失、电箱内接电混乱、电线直接绑扎在脚手架钢管上等问题，开具了《建筑工程整改通知书》1份， 11月30日对整改情况进行复查，现场隐患整改完毕。12月18日市建筑安监站监督组第三次对该项目进行监督抽查，发现施工现场移动操作平台上作业人员未佩戴安全带、宴会厅2层电梯处楼层临边防护缺失等问题，开具了《建筑工程整改通知书》1份， 12月25日对整改情况进行复查，现场隐患整改完毕。

2019年2月22日张家港汇金置业有限公司汇金中心项目部组织监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位对汇金商务中心（二期）万豪酒店装饰工程进行竣工验收，结论为：已符合验收条件，符合交付要求，同意竣工。

三、事故发生经过和救援情况

2019年3月11日，尊涵公司经理黄小锋在张家港联系木工班班长张某查看了施工现场，并给该班组安排好住宿后，黄小锋离开张家港返回海安。

3月12日上午，尊涵公司木工班班长张某，带领四名作业人员前往张家港万豪酒店，对一层宴会厅的木门进行更换。9时30左右，张某站在移动式操作平台顶部，将手中麻绳的一端绑在一扇高8.25米，宽0.8米的木门上端，准备将其放平。就在木门的上端往下放置到约70度（门扇与地面的夹角）时，操作平台发生倾倒，站立在操作平台上的张某随着倾倒的操作平台跌落至地面受伤，在场作业人员立即拨打“120”急救电话，救护车赶来现场后，将张某送至张家港市中医院进行抢救，后经抢救无效，张某于当天死亡。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失：233万元。

死者：张某，男，40岁，户籍：江苏省如皋市东陈镇，木工。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员站在移动式操作平台上作业时，平台滑移倒塌，人员从高处坠落地面，直接导致事故发生。

（二）间接原因

1．尊涵公司对施工现场的风险辨识不足，未制定拆除作业方案，未采取相应的安全防范措施，未对现场作业人员进行针对性的安全教育和安全交底，未为作业人员配备劳动防护用品，使用不符合规范的移动式操作平台。

2．尊涵公司主要负责人常务经理王小建，未全面履行安全生产管理职责，未对该拆装作业过程中的安全生产工作进行检查、督促。

3．尊涵公司现场项目负责人黄小锋，未组织制定拆除作业的方案，未能针对作业现场特点制定并落实相应的安全技术措施，高处作业未落实防范措施。

4．运达公司未与承包单位签订专门的安全生产管理协议；未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，安全检查不到位，未及时发现和督促承包单位整改作业现场存在的安全隐患。

5. 运达公司现场实际负责人陆彬，未认真履行安全管理职责，在作业现场未及时制止张某班组的违章作业行为。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，张家港万豪酒店“3·12”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

1. 尊涵公司对施工现场的风险辨识不足，未制定拆除作业方案，未采取相应的安全防范措施；未对现场作业人员进行针对性的安全教育和安全交底；未为作业人员配备劳动防护用品，使用不符合规范的移动式操作平台；对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对该公司实施行政处罚。

2．尊涵公司主要负责人常务经理王小建，未全面履行安全生产管理职责，未制定拆除作业的方案，未对该拆装作业过程中的安全生产工作进行检查、督促，对事故发生负有管理责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

3. 尊涵公司现场项目负责人黄小锋，未能针对作业现场特点制定并落实相应的安全技术措施，高处作业未落实相应防范措施，黄小锋对事故发生负有管理责任，建议公安机关对黄小峰依法立案侦查。

4．运达公司未与承包单位签订专门的安全生产管理协议；未对承包单位的安全生产工作进行统一协调、管理；安全检查不到位，未及时发现和督促承包单位整改作业现场存在的安全隐患，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对该公司实施行政处罚。

5. 运达公司现场实际负责人陆彬，未认真履行安全管理职责，未及时制止张某班组的违章作业行为，陆彬对事故发生负有管理责任，建议公安机关对陆彬依法立案侦查。

6. 尊涵公司木工班长张某，未采取任何安全措施的情况下，擅自改变移动式操作平台的使用性质，进行吊运作业，张某对这起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1.尊涵公司要全面落实安全生产主体责任，应根据各项目的现场情况采取必要的安全防范措施，要针对性的做好作业人员的安全教育、培训及安全交底工作。

2.运达公司要加强作业现场的安全检查工作，对发现的安全隐患要切实落实整改，严禁冒险施工。在进行危险性较大的作业时必须安排专门的安全管理人员进行旁站管理。

3.张家港市建设主管部门要将此次事故通报给各同类施工企业，督促企业认真吸取事故教训，要重视施工现场一线作业人员的安全教育工作，施工作业人员必须按规定进行三级安全教育方能进场施工，督促施工单位采取必需的安全防护措施，防止类似事故的发生。

“3·12”事故调查组

2019年9月16日