张家港市欣达机械制造有限公司“8·17”高处坠落事故调查报告

2019年8月17日 15时10分左右，位于江苏省苏州市张家港市冶金工业园的张家港市欣达机械制造有限公司发生一起高处坠落事故，事故导致1人当场死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成了张家港市欣达机械制造有限公司“8·17”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位相关情况

1. 张家港市欣达机械制造有限公司，位于张家港市锦丰镇杨锦路旁，公司法定代表人凌小平，单位类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本50万元，统一社会信用代码：9132058273652224XH，成立日期：2002年03月26日。公司主要经营范围：塑料机械、饮料机械、化工机械、洗涤机械及配件制造、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2．江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司，位于张家港市大新镇段山村，负责人：徐卫锋；企业类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码91320582091503438G，注册日期：2014年01月14日。主要经营范围：钢结构工程施工。（凭资质经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3．袁卫新，45岁，江苏省张家港市大新镇长丰村人，油漆喷涂工程负责人。

（二）工程情况

2019年5月，张家港市欣达机械制造有限公司实际负责人孙国军与该公司法定代表人凌小平签订《股权转让协议》，协议约定，凌小平将张家港市欣达机械制造有限公司所有股权（总价1680万元）全部转让给孙国军。目前，股权转让处于债务清算阶段。

6月16日，孙国军以张家港市欣达机械制造有限公司的名义，与江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司负责人徐卫锋签订《协议书》，将张家港市欣达机械制造有限公司车间的屋面改造及增设钢结构平台工程，承包给江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司，合同造价120万元。双方没有签订安全协议，仅在《协议书》第11条中约定，“在现场施工、安装期间，乙方（江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司）发生的一切安全事故由乙方负责。”现场负责人徐星。

8月5日，徐卫锋电话联系袁卫新，让袁卫新带人前往张家港市欣达机械制造有限公司进行油漆喷涂作业。8月7日，袁卫新带着油漆工沈某某前往张家港市欣达机械制造有限公司，查看作业现场，决定承接此次油漆喷涂作业。

8月10日，徐卫峰以江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司名义与袁卫新签订了张家港市欣达机械制造有限公司的车间钢结构喷油漆涂料工程的分包《施工协议》，由袁卫新负责。

（三）事故地点：张家港市欣达机械制造有限公司车间内。

（四）事故现场勘查情况

1．现场脚手架情况

事故现场脚手架为门式脚手架，高度4.5米、宽度1.2米、长度1.8米，未设置防护栏杆。

根据中华人民共和国行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）对高处临边作业安全防护的相关规定，经现场勘查，发现事故现场临边防护设施存在以下问题：

（1）门式脚手架作业面距离坠落高度基准面4.5米，未设置防护栏杆，违反了规范4.1.1条“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”的规定；

（2）死者沈某某作业时未佩戴安全帽，安全带未设置挂点，违反了规范3.0.5条“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定；

2.现场勘查情况

事故现场位于张家港市欣达机械制造有限公司厂房的东南角大门处，现场并排设有两个门式脚手架，脚手架相距1.2米。南侧脚手架顶部，有一只白色油漆桶，脚手架西侧约0.8米处的地上，留有一个安全带。两个脚手架之间的地上，有一滩长约0.4米，宽约0.25米的血迹。

二、事故发生经过和救援情况

2019年8月8日，在张家港市欣达机械制造有限公司翻修厂房内，袁卫新和沈某某安装好江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司施工现场负责人徐星租来的门式脚手架后，由沈某某负责现场作业。8月17日，油漆工沈某某(男，1962年生，本市大新镇人)站在移动式钢结构脚手架上，对厂房屋顶钢结构喷耐火涂料。15时10分左右沈某某在作业时不慎从移动脚手架上坠落至地（坠落高度4.5米），后120医生现场确认其已当场死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失：108万元。

死者：沈某某，男，57岁，户籍：张家港市大新镇人，油漆工。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司现场负责人徐星在进行高处作业时未能为工人提供安全规范的操作平台，未提供相应的个人安全防护用品，沈某某在没有任何安全防护的情况下冒险作业，从4.5米高的脚手架上摔落地面，直接导致事故发生。

（二）间接原因

1．江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司，将工程转包给不具备施工条件的自然人；对作业人员的安全技术交底不到位；对现场监管不到位；未能为高处作业人员提供可靠的安全防护设施。

2．江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司负责人徐卫锋，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除存在的事故隐患。

3．江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司现场负责人徐星，作业现场安全管理不到位，未对现场作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，进行高处作业时未能为作业人员提供安全规范的操作平台，未提供相应的个人安全防护用品。

4．袁卫新组织高处作业未采取相应安全防坠落措施；未为从业人员提供安全帽等个人防护用品。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，张家港市欣达机械制造有限公司翻修厂房工程高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追责人员

沈某某，现场油漆喷涂作业人员，违规作业，在拼接的不稳固的脚手架上作业且无任何防护措施，坠落至地面后死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于沈某某已在事故中死亡，建议不追究沈某某相关责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1. 江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司，将工程转包给不具备施工条件的自然人；对作业人员的安全技术交底不到位；对现场监管不到位；未能为高处作业人员提供可靠的安全防护设施，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

2.徐卫锋，江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

（三）建议追究刑事责任的人员

1.袁卫新，组织高处作业未采取的相应安全防坠落措施；未为从业人员提供安全帽等劳动防护用品，对事故发生负有管理责任，建议公安机关立案侦查。

2.徐星，江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司现场负责人，作业现场安全管理不到位，未对现场作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，进行高处作业时未能为作业人员提供安全规范的操作平台，未提供相应的个人安全防护用品，对事故发生负有管理责任，建议公安机关立案侦查。

六、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1.严格落实企业安全生产主体责任。江苏同诚建设工程有限公司钢结构分公司要全面落实安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，开展事故警示教育工作，现场高处作业时必须做好相关防护措施，强化作业现场安全管理。张家港市欣达机械制造有限公司要加强施工单位的统一协调管理，督促施工单位遵守相关管理规定。

2.做好事故警示教育工作。张家港市冶金工业园要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，认真做好事故警示教育工作。加大警示宣传力度，举一反三，摸清底数，有针对性地开展安全生产指导和监管工作。以本辖区内的案例来督促企业认真吸取事故教训，加强高处作业等危险作业过程中的安全管理工作，防止类似事故再发。

“8·17”事故调查组

2019年10月14日