张家港锦裕置地有限公司张地2014-B06-B地块项目“10·3”物体打击事故调查报告

2019年10月3日7时50分左右，张家港锦裕置地有限公司张地2014-B06-B地块项目工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、住建局、总工会等部门立即组成张家港锦裕置地有限公司张地2014-B06-B地块项目“10·3”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

1.张家港锦裕置地有限公司（以下简称“锦裕置地公司”），成立于2017年11月06日，住所张家港经济技术开发区软件（动漫）产业园商务中心4楼，类型为有限责任公司，法定代表人耿旻黎，统一社会信用代码：91320582MA1T810W3A，经营范围为房地产开发经营，物业管理，自有房屋租赁，房地产信息咨询。

2.中建二局第一建筑工程有限公司上海分公司（以下简称“中建上海公司”），成立于2003年10月20日，营业场所位于中国（上海）自由贸易试验区浦东南路3456号江天大厦3号楼17层，类型为有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人张军锋，统一社会信用代码：913100007611943219，经营范围为房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，机电设备安装建设工程施工，建筑工程专业领域内的技术咨询。

3.杭州中汉建筑劳务分包有限公司（以下简称“中汉劳务公司”），成立于2014年11月18日，住所浙江省杭州市上城区钱江国际商务中心610室，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人王桂斌，统一社会信用代码：91330102311214559P，经营范围为服务：建筑劳务分包(凭资质证书经营），承接建筑工程、室内外装饰工程、管道工程、防水工程、防腐工程、保温工程、园林绿化工程、建筑墙幕工程、消防工程、钢结构工程、土石方工程、模板脚手架工程、道路工程、隧道工程、地基基础性工程、道路照明工程、水利水电工程（除电力设施的承装、修、试），机电设备的上门安装，机械设备租赁；批发、零售：金属制品。中汉劳务公司在张地2014-B-B号地块项目工地施工期间的安全管理实际由中建上海公司张地2014-B-B号地块项目部统一负责。

4.张家港市伟泰混凝土有限公司（以下简称“伟泰混凝土公司”），成立于2011年01月17日，住所杨舍镇闸上村，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人徐建新，统一社会信用代码：9132058256782641X4，经营范围为商品混凝土制造、销售；建材购销。

5.项目发包情况：2018年8月28日，锦裕置地公司与中建上海公司签订《合同协议书》，将张地2014-B06-B号地块1-26#及地下车库（含人防）总承包工程发包给中建上海公司。2018年11月15日，中建上海公司与中汉劳务公司签订《分包合同协议书》，将张地2014-B06-B地块项目工程除基坑开挖、外立面装修等专业分包及业主直接发包的工程外的全部结构、粗装修等工程的劳务分包给中汉劳务公司，并签订了建设工程发包安全管理协议。2018年12月30日，中建上海公司与伟泰混凝土公司签订合同，约定由伟泰混凝土公司负责张地2014-B06-B地块项目工程的混凝土供应，并明确混凝土运输、浇筑设备也由伟泰混凝土公司提供，双方签订了建设工程发包安全管理协议。

6.事故地点：锦裕置地公司张地2014-B06-B地块项目1#楼三层东北角。

7.事故现场勘查情况：

事故现场位于锦裕置地公司张地2014-B06-B地块项目1#楼三层东北角处，泵车第五节臂架搁在北边的外墙上，连接的泵管甩到东北角的脚手架上。第四、五节臂架连接处下方2.7米有一团血迹，离血迹东北30厘米处有一堆混凝土。1#楼南侧路面东西向停放着一辆混凝土泵车，牌照为苏EG9208，泵车的臂架向东北伸出至1#楼三层的东北角，泵车距离南墙5.8米，其左前支腿距离南墙2.1米，该支腿已陷入地面下0.9米，旁有折断的木条，左后支腿支在木条上，该支腿往西5.2米是西侧外墙，泵车的右前、右后两只支腿已离地。

二、事故发生经过和救援情况

2019年10月3日6时，中汉劳务公司瓦工班组开始准备浇筑混凝土，班长余升文安排刘艳明、郝朝生打震动泵，郭某某负责扶混凝土泵车的泵管。

6时30分左右，混凝土泵车开到1#楼南侧的路面上，将臂架升起，先对三层底板最东边的板墙进行布料，完成后再转动臂架到东北角的位置，开始对那边的板墙布料。

7时50分左右，这时候大概在东北角板墙布了8个立方的混凝土，泵车的臂架突然落下来，砸到了在臂架下正扶着泵管作业的郭某某头部，余升文和边上的工友立即将泵管抬起，并随后将郭某某送往市澳洋医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失：122.5万元。

死者：郭某某，男，1972年10月出生，河南省泌阳县人，瓦工。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

混凝土泵车操作员李正坤，用木条对支腿进行支撑，在布料作业时，由于左前支腿承受的支承力超过地面可承受压力，支腿陷入地面，导致混凝土泵车重心失稳向左前方倾斜，伸出的臂架砸到在其下作业的郭某某头部，导致事故的发生。

（二）间接原因

伟泰混凝土公司，员工岗位责任制不健全，未制定泵车安全管理制度，混凝土泵车操作手安全操作规程不完善，未有对支腿支撑作业的要求；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未对泵车操作人员进行书面安全技术交底；对作业现场安全监管不到位，员工违反泵车使用规定作业；隐患排查治理工作开展不到位，未及时发现并消除混凝土泵车操作人员在支腿支撑作业时的事故隐患。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，锦裕置地公司张地2014-B06-B地块项目“10·3”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任人员和责任单位的处理建议

1.伟泰混凝土公司，员工岗位责任制不健全，未制定泵车安全管理制度，混凝土泵车操作手安全操作规程不完善，未有对支腿支撑作业的要求；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未对泵车操作人员进行书面安全技术交底；对作业现场安全监管不到位，员工违反泵车使用规定作业；隐患排查治理工作开展不到位，未及时发现并消除混凝土泵车操作人员在支腿支撑作业时的事故隐患，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对伟泰混凝土公司实施行政处罚。

2.伟泰混凝土公司主要负责人徐建新，组织制定的安全生产责任制不健全，规章制度和操作规程不完善；组织本单位安全生产教育和培训工作不到位；对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除混凝土泵车操作人员在支腿支撑作业时的事故隐患。徐建新对该事故的发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

3.伟泰混凝土公司生产经理阚国庆，制定的安全生产责任制不健全，规章制度和操作规程不完善；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未对泵车操作人员进行书面安全技术交底；对作业现场安全监管不到位，阚国庆对该事故的发生负有管理责任，建议伟泰混凝土公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

4.伟泰混凝土公司混凝土泵车操作员李正坤，用木条对支腿进行支撑，在布料作业时，由于左前支腿承受的支承力超过地面可承受压力，支腿陷入地面，导致混凝土泵车重心失稳向左前方倾斜，伸出的臂架砸到在其下作业的郭某某头部。李正坤对该事故的发生负有直接责任，建议伟泰混凝土公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

六、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

伟泰混凝土公司必须严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，健全员工岗位责任制，制定泵车安全管理制度，完善混凝土泵车操作手安全操作规程；加强对从业人员的安全生产教育和培训，对派至工地作业的人员进行安全技术交底，提高员工安全技能；强化对混凝土泵车作业现场的安全监管，及时发现并消除混凝土泵车作业中存在的事故隐患。

“10·3”事故调查组

2019年11月4日