张家港市通达电梯装璜有限公司“11·22”高处坠落事故调查报告

2019年11月22日9时44分左右，张家港市通达电梯装璜有限公司发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成了张家港市通达电梯装璜有限公司“11·22”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位相关情况

1. 张家港市通达电梯装璜有限公司，位于张家港市凤凰镇凤恬路15号，公司法定代表人徐根元，单位类型为有限责任公司，注册资本700万元，统一社会信用代码：91320582730107221X，成立日期：2001年7月09日。公司主要经营范围：电梯装璜配件、电器材料、电梯零部件、火车及地铁车厢配件、汽车配件制造、销售；五金加工；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2. 张家港市塘桥优扬电脑店，位于张家港市塘桥镇南京西路52号，经营者杨卫铭,类型个体工商户，统一社会信用代码92320582MA1PR9NP4P，注册日期2013年11月26日。主要经营范围：办公耗材、电脑配件、手机配件零售及维修。

（二）工程情况

张家港市塘桥优扬电脑店经营者杨卫铭承揽张家港市通达电梯装璜有限公司监控安装调试工程，11月12日张家港市通达电梯装璜有限公司与杨卫铭签订了该工程的安装合同，工程造价7.3万元。双方未签订安全协议，也未在安装合同中明确各自的安全生产管理职责。

（三）现场勘查情况

事故现场为张家港市通达电梯装璜有限公司成品仓库南侧，距南侧仓库办公室约3米。地上留有一摊血迹，血迹距仓库东侧墙12.1米，西侧墙9.5米。血迹上方屋面，是宽约1米的阳光板，靠近人字顶的西侧，有一不规则孔洞，孔洞上的阳光板折断成“7”字型下挂。屋顶所使用的阳光板，材质为透明塑料瓦楞型。孔洞距地面高度约为8.8米。

作业区域勘查，未见防坠落措施，也未见安全带、安全帽等个人防护用品。

二、事故发生经过和救援情况

11月20日，杨卫铭带领临时工陆雪祥前往张家港市通达电梯装璜有限公司，查看了作业现场。11月22日8时40分左右，杨卫铭带领该店工人王志阳及临时工陆雪祥、陈某某，到达张家港市通达电梯装璜有限公司作业现场。到场后，杨卫铭安排陆雪祥、陈某某到张家港市通达电梯装璜有限公司成品仓库的屋面，进行安装监控的布线作业，杨卫铭和王志阳在地面布线。9时44分左右，陈某某在屋面行走时不慎踩穿阳光板，坠落至地面受伤（坠落高度约8.8米）。事故发生后，陈某某被送往市第三人民医院进行抢救，经抢救无效于当日死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者，陈某某，男，1972年生，张家港市塘桥镇人。事故直接经济损失：142万元。

四、当地监管部门履职情况

2019年以来，凤凰镇安监科对张家港市通达电梯装璜有限公司开展日常巡检4次，排查隐患13条；“岗位练兵”深度检查1次，排查隐患10条。各类专项检查6次，排查隐患7条，均督促该企业限期整改完成。

五、事故发生原因和事故性质

1．事故直接原因：作业人员高处作业未采取安全防坠落措施且未佩戴个人劳动防护用品，冒险在8.8米高的屋面进行安装监控的布线作业，在屋面行走时踩穿阳光板摔落至地面，直接导致事故发生。

2．事故间接原因：张家港市通达电梯装璜有限公司，对外来作业单位的资质审核不严，将监控安装作业发包给不具备安全生产条件的个体工商户；未落实本单位制定的相关方及外用工管理制度、危险作业（高处作业）审批制度，未对监控安装作业人员进行安全生产培训；未安排人员进行现场监护。

张家港市塘桥优扬电脑店经营者杨卫铭，不具备安全生产条件承接监控安装作业；组织高处作业时未采取相应安全防坠落措施；未为作业人员提供安全带、安全帽等个人防护用品；对现场监管不到位，对作业人员的安全技术交底不到位。

3．事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任人员和责任单位的处理建议

1．陈某某高处作业未采取安全防坠落措施且未佩戴个人劳动防护用品，冒险在8.8米高的屋面进行安装监控的布线作业，在屋面行走时踩穿阳光板摔落至地面，对这起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

2．张家港市通达电梯装璜有限公司，未落实本单位制定的相关方及外用工管理制度、危险作业（高处作业）审批制度，未对监控安装作业人员进行安全生产培训；未安排人员进行现场监护，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

3．张家港市通达电梯装璜有限公司法定代表人徐根元（中共党员），未履行安全生产管理职责，未对监控安装作业过程中的安全生产工作进行检查，对事故的发生负有管理责任，建议市纪委市监委对其进行党纪处理。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

4．张家港市塘桥优扬电脑店经营者杨卫铭，不具备安全生产条件承接监控安装作业；组织高处作业时未采取相应安全防坠落措施；未为作业人员提供安全带、安全帽等个人防护用品；对现场监管不到位，对作业人员的安全技术交底不到位，杨卫铭对事故发生负有主要责任，建议公安机关立案侦查。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1．张家港市通达电梯装璜有限公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，加强对外来施工作业单位的资质审查，并对外来施工作业人员加强统一协调管理；在进行高处作业时必须要采取相应的安全防护措施，并按规定落实高处作业审批手续，加强作业现场的安全管理，确保安全防护措施和安全操作规程得到有效落实。

2．凤凰镇要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，认真做好事故警示教育工作，加大警示宣传力度，以本辖区内的案例来督促企业认真吸取事故教训，举一反三，加强高处作业等危险作业过程中的安全管理工作，防止类似事故再发。

“11·22”事故调查组

二○一九年十二月十一日