福建省恒基建设股份有限公司信义玻璃张家港项目“12·20”物体打击事故调查报告

2019年12月20日7时50分左右，福建省恒基建设股份有限公司信义玻璃张家港项目工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会、冶金工业园规建局等部门立即组成福建省恒基建设股份有限公司信义玻璃张家港项目“12·20”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故相关单位基本情况

1.信义玻璃（江苏）有限公司（以下简称“信义玻璃公司”），成立于2018年06月20日，住所张家港市锦丰镇建设村1幢，类型为有限责任公司(台港澳法人独资)，法定代表人李圣根，统一社会信用代码：91320582MA1WQEG0XP，经营范围为开发、生产和销售屏蔽电磁波玻璃、微电子用玻璃基板、透红外线无铅硫系玻璃、光学性能优异多功能风挡玻璃及节能、环保、低辐射镀膜建筑玻璃；利用自有资金对太阳能光伏电站投资、建设、运营；售电业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.福建省恒基建设股份有限公司（以下简称“恒基建设公司”），成立于2001年11月23日，住所福建省上杭县临江镇江滨路100号，类型为股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，法定代表人王庆炎，主要负责人王步珍，统一社会信用代码：913508001579845381，经营范围为市政公用工程、建筑工程、水利水电工程、公路工程施工总承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；地基基础工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、建筑机电安装工程、公路路面工程、城市及道路照明工程、环保工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；城市园林绿化服务；工程造价咨询；工程招标代理；施工劳务不分等级。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.营口华瑞钢结构工程有限公司（以下简称“华瑞钢结构公司”），成立于2012年03月12日，住所辽宁省营口大石桥市虎庄镇前坎村，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人王海珍，统一社会信用代码：91210882590915189F，经营范围为钢结构工程设计、安装；钢结构工程制品加工；建筑工程、装饰装修工程施工；机械加工制造；彩色压型钢板加工、安装、销售；保温板制造安装及销售；金属材料、装饰材料、有色金属、废金属材料销售；门窗加工、安装及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）。

（二）项目发包情况

2019年5月20日，信义玻璃公司将580t/d+900t/d优质浮法玻璃生产线及深加工项目-联合车间（熔化工段、成形工段、退火工段、切裁、成品工段、Low-E镀膜玻璃车间）、油站项目（以下简称“浮法玻璃项目”）总承包工程发包给恒基建设公司，双方签订了承包合同。经信义玻璃公司工程部杨春健介绍，2019年8月25日，恒基建设公司将浮法玻璃项目厂房钢结构安装工程（以下简称“钢结构安装工程”）专业分包给华瑞钢结构公司，双方签订了建设工程施工专业分包合同。恒基建设公司制定了浮法玻璃项目钢结构专项施工方案（以下简称“钢结构施工方案”），该方案中未有钢梁地面放置的相关要求。恒基建设公司成立了信义玻璃张家港项目经理部，负责人王永春，项目经理蔺长峰，项目总监薛余龙。华瑞钢结构公司成立了信义玻璃项目部，负责人徐双全。

（三）企业资质情况

恒基建设公司取得了钢结构工程专业承包壹级资质。华瑞钢结构公司取得了钢结构工程专业承包叁级资质，按照国家相关规定该资质只可承接跨度24米以下，总重量600吨以下、单体建筑面积6000 m2及以下的钢结构工程。浮法玻璃项目联合车间建筑面积7386.5m2，钢梁跨度42.5米，其钢结构安装工程超出华瑞钢结构公司资质范围。

（四）事故现场勘查情况

事故现场位于浮法玻璃项目联合车间熔化工段B-C轴线设备基坑西侧第一根钢梁处，该钢梁呈南北向竖直放置在地面上，两侧用木方撑住，其两端支撑在地面，钢梁南端往北9.5米处地面有一只安全帽，安全帽垂直向上为钢梁加劲肋，加劲肋下部有擦痕，该处钢梁离地面约1.65米，安全帽北边地面堆有一摞隅撑，钢梁西侧的隅撑已安装完毕，由北往南数第二根隅撑有被压弯的痕迹，东侧的隅撑尚未安装。紧靠该竖直放置钢梁西侧地面横叠着两根同样规格的钢梁。致害物为钢梁，长约42米，宽约0.3米，重约2.45吨，中间最高处离地2.1米。

二、事故发生经过和救援情况

2019年12月20日6时左右，华瑞钢结构公司信义玻璃项目部钢结构班班长王某和普工吕廷俊、陈休富在浮法联合车间熔化工段安装钢梁隅撑，并配合吊装作业。

6时40分左右，华瑞钢结构公司信义玻璃项目部负责人徐双全安排司机田启成将25吨汽车吊停放在浮法联合车间北跨设备基坑西北角。

6时50分左右，司机严高强驾驶50吨汽车吊准备停入车间北跨设备基坑西南角位置，由于设备基坑西侧栏杆处有一竖直放置的钢梁，距离不足，于是徐双全安排吕廷俊和陈休富绑扎钢丝绳，并指挥田启成操作汽车吊将钢梁往西移动了5米左右。

7时左右，钢梁移好位置，王某、吕廷俊和陈休富继续安装隅撑，徐双全和田启成将钢梁的钢丝绳脱钩，去指挥严高强操作汽车吊将大臂升起。钢梁西侧的隅撑安装完后王某派吕廷俊去拿隅撑，陈休富寻找绳子。

7时50分左右，陈休富听见王某叫喊，发现钢梁往西倾倒，王某被压在钢梁之间，随即找到徐双全报告情况，徐双全让田启成操作汽车吊将钢梁扶正，把王某救出并将其送往第六人民医院后转至市第一人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者：王某，男，1969年8月出生，辽宁省大石桥人。直接经济损失：119万元。

四、属地监管部门履职情况

1.开展安全管理情况：

浮法玻璃项目于2019年6月28日完成安全监督备案手续，并办理了施工许可证。冶金园规划建设局建设管理科针对该项目制定了《建设工程施工安全监督工作计划》，并于2019年7月12日发放了《建设工程施工安全监督告知书》和《建设工程安全监督交底记录》。

2.开展安全监督情况：

2019年7月1日至12月9日，建设管理科对该建筑工地进行了8次检查，开具相关文书8份，对检查出的问题，要求施工单位进行整改并上报，做到闭环管理。因现场安全生产管理不到位于12月13日对福建省恒基建设股份有限公司项目经理蔺长峰进行诫勉谈话及不良行为记录，对项目总监薛余龙进行了诫勉谈话。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

钢梁放置不稳，致使作业过程中钢梁失稳倾倒，将王某压在钢梁之间，导致事故的发生。

（二）间接原因

恒基建设公司，未审核华瑞钢结构公司钢结构工程专业承包资质，将钢结构安装工程发包给不具备相应资质的单位；制定的钢结构施工方案不完善，未有钢梁放置的相关要求；对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查；作业前未对华瑞钢结构公司相关作业人员进行安全技术交底。

华瑞钢结构公司，不具备相应资质，承接钢结构安装工程；未制定钢结构安装安全操作规程；对从业人员安全生产教育和培训不到位，从业人员缺乏安全意识；作业前未对相关作业人员进行安全技术交底；对作业现场的安全监管不到位，作业人员在未放置稳固的钢梁下作业。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定，恒基建设公司信义玻璃张家港项目“12·20”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1.恒基建设公司，未审核华瑞钢结构公司钢结构工程专业承包资质，将钢结构安装工程发包给不具备相应资质的单位；制定的钢结构施工方案不完善，未有钢梁放置的相关要求；对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查；作业前未对华瑞钢结构公司相关作业人员进行安全技术交底。恒基建设公司对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对恒基建设公司实施行政处罚。

2.华瑞钢结构公司，不具备相应资质，承接钢结构安装工程；未制定钢结构安装安全操作规程；作业前未对相关作业人员进行安全技术交底；对作业现场的安全监管不到位，作业人员在未放置稳固的钢梁下作业。华瑞钢结构公司对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对华瑞钢结构公司实施行政处罚。

3.恒基建设公司主要负责人王步珍，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，未审核华瑞钢结构公司资质，将钢结构安装工程分包给不具备相应资质的单位；督促、检查本单位安全生产工作不到位，信义玻璃张家港项目经理部安全生产管理不力。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

4.华瑞钢结构公司主要负责人王海珍，组织制定的安全操作规程不完善，未有钢结构安装安全操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，从业人员缺乏安全意识；督促、检查本单位安全生产工作不到位，致使信义玻璃项目部安全生产管理缺失。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

5.华瑞钢结构公司信义玻璃项目部负责人徐双全，指挥放置的钢梁不稳固，未采用可靠支撑防止倾倒；对作业现场监管不到位，未制止相关人员在未放置稳固的钢梁下作业，钢梁失稳倾倒导致事故的发生；作业前未对相关作业人员进行安全技术交底。徐双全对该事故的发生负有直接管理责任，建议公安机关对徐双全依法立案侦查。

6.恒基建设公司信义玻璃张家港项目经理部负责人王永春，对分包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未定期进行安全检查；对施工现场安全监管不到位，作业现场管理混乱。建议恒基建设公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

7.恒基建设公司信义玻璃张家港项目经理部项目经理蔺长峰，制定的钢结构专项方案不完善，未有钢梁放置的相关要求；作业前未对华瑞钢结构公司相关作业人员进行安全技术交底。建议恒基建设公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1、华瑞钢结构公司必须深刻吸取“12·20”事故教训，严格执行国家安全生产法律法规，停止超资质范围的钢结构安装工程，并按照相应资质承接工程。

2、恒基建设公司必须严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，严格审核分包单位的资质，杜绝将相关工程、项目发包给不具相应资质的单位或者个人；完善钢结构专项方案；加强对分包单位的统一协调、管理；加大对外来作业人员的安全技术交底；加强现场管理，强化隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，保证安全生产。

福建省恒基建设股份有限公司信义玻璃

张家港项目“12·20”物体打击事故调查组

2020年1月18日