双狮（张家港）物流有限公司“8·30”灼烫事故调查报告

2019年8月30日8时左右，位于江苏省扬子江国际化学工业园东华路双狮（张家港）物流有限公司5万吨液体码头上发生一起灼烫事故，导致5人受伤。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规和规定，张家港市政府成立了双狮（张家港）物流有限公司“8·30”灼烫事故调查组（以下简称：事故调查组），市应急管理局副局长匡雄华任调查组组长，市纪委市监委、市应急管理局、公安局、总工会负责人为成员，开展事故调查工作，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。2019年9月2日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。2020年2月24日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2020〕30号），现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1.双狮（张家港）物流有限公司（以下简称：双狮物流），注册地址：江苏省扬子江国际化学工业园，法定代表人：徐建荣，公司类型：有限责任公司(中外合资)，统一社会信用代码：91320592750046083P。经营范围：仓储（危险化学品按安全审查批准书核定品类经营）；码头和其他港口设施经营，在港区内从事货物装卸、驳运。

双狮物流现建有1个5万吨级液体化工品泊位、1个7万吨级散货泊位、5个500吨级内港池液体化工品泊位。该公司目前已经换领了《港口经营许可证》、《港口危险货物作业附证》。其中《港口经营许可证》编号为（苏苏）（沿江）港经证（0022）号，有效期至2021年7月23日；《港口危险货物作业附证》编号为（苏苏）（沿江）港经证（0022）号-M001-M007，有效期至2021年7月23日，允许作业的危险货物货种为硫酸、盐酸、氢氧化钠溶液、硫磺，同时公司码头还进行盐水、工业盐（均为非危险货物）的卸船作业。

2.苏华建设集团有限公司（以下简称“苏华建设”），注册地址：溧阳市泓口路333号，法定代表人：宋小华，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码：91320481137551575R。经营范围：建筑工程施工总承包，机电工程施工总承包，市政公用工程施工总承包，石油化工工程施工总承包，电力工程施工总承包，公路工程施工总承包，水利水电工程施工总承包，钢结构工程专业承包，起重设备安装工程专业承包，建筑机电安装工程专业承包，地基基础工程专业承包，电子与智能化工程专业承包，消防设施工程专业承包，防水防腐保温工程专业承包，模板脚手架专业承包，建筑装修装饰工程专业承包，建筑幕墙工程专业承包，城市及道路照明工程专业承包，输变电工程专业承包，环保工程专业承包，锅炉安装、改造、维修保养，各类压力管道安装，电力设施承装、承修、承试，凭资格证书承包境内外设备安装工程及境内外国际招标工程；上述工程的调试、运行、维护保养、技术服务，房屋租赁及成套设备和材料的采购和销售(涉及前置许可的凭许可证经营)；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。

（二）检维修项目发包情况

双狮物流将本单位设备的检维修和保养作业项目发包给苏华建设。从2005年开始，苏华建设就进入双狮物流负责设备的检维修作业，承包合同一年一签，双方于2019年6月19日签订了设备安装施工合同，合同日期：自2019年7月1日起至2020年6月30日止，并签订了外来施工单位进入本公司施工作业安全承包协议书。

（三）事故码头基本情况

双狮物流5万吨级液体化工品码头位于公司港区整体的南部，为高桩梁板结构，水工建筑物主要由靠系船装卸平台、接岸引桥、系缆墩等组成，码头墩台呈“一”字型布置，整个码头平面呈“T”形，总长312m，码头高程5.1m。靠船装卸平台尺度为200×20m。码头前沿设有二层系缆平台。靠船作业平台上设综合用房一间，面积30m2。码头通过一座引桥与陆域连接，引桥长166.712m，宽9.0m。

码头液体化工品泊位工艺管道为专管专用，一条硫酸管道用来将罐区的硫酸输送装船，一条液碱管道用来将罐区的液碱输送装船，另有一条液体硫磺管道将船上的液体硫磺输送至罐区。码头泊位装卸作业平台共设置有4个装卸作业口，其中上下游两侧的液碱装卸作业口现已停用，现只使用中间两个装卸作业口。

1.硫酸装船工艺流程：

（1）装船：库区储罐中的硫酸通过装船泵经输送管道送至码头装船。

（2）扫线：需要时用压缩空气将主管道中的硫酸吹扫至储罐中。

2.装卸工艺流程示意图

5万吨级液体化工品泊位工艺流程示意图

每次装卸作业完毕，排空码头与船相连接的软接设施内的残液后，方可拆卸“软接”设施,残液可通过隔离阀前的排泄管道或者软管尾部阀排出。扫线方式采用压缩空气扫线，压缩空气管道直接连接在硫酸管道上，管道压力保持在0.6MPa。

3.硫酸输送管道情况

工艺管线一览表（硫酸管线）

装卸品名 管径 长度m 材质 “软接”设施 设计压力/工作压力 工作温度 压力管道等级 保温/伴热 备注

硫酸 DN250 345 不锈钢 DN200复合软管×2 0.9MPa/0.3MPa 常温 GC2 / 特种设备

（四）事故后现场勘查情况

事发现场位于5万吨液体码头硫酸输送管道南侧装船口流量计前隔离阀的出口法兰处。硫酸输送管道管径273mm，管道隔离阀前有法兰，法兰用16颗螺栓固定，法兰之间有一块垫片，该法兰两边保温已经拆除，其下部地面上有水渍。离法兰西侧0.8米的管道上部有一根蓝色的压缩空气管道，管道上压力表显示为O.6MPa。再往西1.5米在管道下部有一根0.3米长的排泄管，管口离地0.15米，在管道尾部有一根软管，软管根部有一个放空阀。

（五）事故报告情况

事发后白班班长金晓刚于2019年8月30日8时10分向物流部部长陈冬敏报告了事故发生情况；陈冬敏在2019年8月30日10时20分向主要负责人徐建荣报告了事故情况，并于2019年8月30日10时20分向安全总监周杰进行了汇报；副总经理袁亚飞于2019年8月30日9时30分收到事故报告，并于2019年8月30日11时45分向徐建荣进行了汇报；徐建荣接到报告后，未将事故发生情况向市应急管理局和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

二、事故发生经过和救援情况

2019年8月29日，双狮物流部副部长许某某通知白班班长金晓刚，并电话联系苏华建设在双狮物流项目的现场负责人周某某，第二天早上更换5万吨液体码头上硫酸输送管道流量计前隔离阀的出口法兰垫片。

2019年8月30日6时40分左右，许某某和金晓刚一起到码头作业现场，对硫酸管道进行吹扫。2019年8月30日7时10分左右，金晓刚关闭此管道通往储罐的阀门，准备放空管道内剩余的气体时，许某某派让金晓刚去做别的事情，由他来放空管道内的气体。

2019年8月30日7时30分左右，周某某带着仇某某、王永强、陈某某、钱成伟、胡建良来到现场，开始作业。周某某安排钱成伟、陈某某、王某某、胡建良两人一组，拆卸管道法兰螺栓。

2019年8月30日8时左右，作业人员已将螺母全部拆下，因螺栓有部分生锈，陈某某就用工具撬打螺栓，已经撬打了两个螺栓，在撬打第三个螺栓时，由于硫酸管道内存在压力，管道内残留的浓度为98%的硫酸喷出，导致在作业现场的许某某、周某某、陈某某、王某某、仇某某被硫酸灼伤。

2019年8月30日8时25分，物流部部长陈冬敏赶到事发现场，自己开车将受伤的许某某、周某某等5人直接送往苏州市立医院北区进行救治。

事故发生后，张家港市应急管理局负责人，张家港市政府领导和相关部门负责人以及保税区（金港镇）党委政府及有关部门立即赶赴现场，全力展开现场处置和救援工作，并做好现场保护工作。

苏州市政府李亚平市长作出批示，要求全力抢救伤员，做好善后工作，查明事故原因，举一反三，全力确保安全生产。张家港市政府潘国强市长亲自赶赴事故现场指导救援处置工作。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成5人受伤，直接经济损失：28.13万元。

受伤人员情况如下：

1.许某某，男，51岁，双狮（张家港）物流有限公司员工，江苏省苏州市人，受伤程度：头面颈部、躯干及四肢浓硫酸烧伤25%Ⅱ-Ⅲ。（浅Ⅱ。5%、深Ⅱ。15%、Ⅲ。5%），双眼化学烧伤。

2.陈某某，男，57岁，苏华建设集团有限公司员工，河南省息县人，受伤程度：全身浓硫酸烧伤40%Ⅱ-Ⅲ。（浅Ⅱ。10%、深Ⅱ。20%、Ⅲ。10%），双眼化学烧伤。

3.王某某，男，54岁，苏华建设集团有限公司员工，江苏省溧阳市人，受伤程度：左眼角结膜酸性烧伤，双下肢及左上肢身酸性烧伤10%深Ⅱ。

4.仇某某，女，42岁，苏华建设集团有限公司员工，江苏省东台市人，受伤程度：全身多处化学烧伤6%Ⅱ。（浅Ⅱ。6%）。

5.周某某，男，43岁，苏华建设集团有限公司员工，江苏省东台市人，受伤程度：右上肢、双下肢浓硫酸烧伤12%Ⅱ-Ⅲ。（浅Ⅱ。2%、深Ⅱ。8%、Ⅲ。2%）。

根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-1986)和《事故伤害损失工作日标准》（GBT15499-1995），许某某、陈某某、周某某三人伤害程度为重伤，王某某、仇某某两人伤害程度为轻伤。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

双狮物流部副部长许某某违章指挥苏华建设作业人员，在未完成对硫酸管道泄压，硫酸管道内仍存在压力的情况下拆除法兰螺栓，致使管道内残留的带压浓硫酸从法兰缝隙中喷出，导致周围5名作业人员被硫酸灼伤。

（二）间接原因

1.双狮物流：

（1）主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，发生事故后未及时、如实报告事故情况；

（2）检维修作业安全管理制度和管线清料操作规程

不完善，各个部门在检维修作业中的职责不明确，日常检维修作业缺乏具体管理措施，未有配备监护人员的相关要求，管线清料操作过程不具体；

（3）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全管理人员；

（4）对作业现场监管不到位，管理人员和从业人员安全意识淡薄，存在违章作业、违章指挥现象；

（5）对委外作业单位统一协调管理不到位，未对委外单位作业人员进行书面安全技术交底；

（6）对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工在作业时未穿戴合适的劳保用品。

2.苏华建设：

（1）主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；

（2）制定的安全生产责任制、规章制度和操作规程不完善；

（3）未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，员工安全意识淡薄；

（4）安全生产投入不到位，未为作业人员配备适用的劳动防护用品；

（5）作业前未进行安全风险分析，未对作业人员进行书面安全技术交底；

（6）对作业现场安全管理不到位，作业人员违反安全管理规定进行作业。

3.市交通局、保税区管委会对双狮物流安全监管工作中专项执法检查不细致，日常巡查检查工作不到位，安全监管工作力度不够。

(三)事故性质

事故调查组经调查认定，双狮（张家港）物流有限公司“8·30”灼烫事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

许某某，双狮（张家港）物流有限公司物流部副部长，违反检维修作业安全管理制度和管线清料操作规程，在未完成对硫酸管道泄压，硫酸管道内仍存在压力的情况下指挥苏华建设作业人员冒险进行更换硫酸管道法兰垫片的作业，未向作业人员进行书面安全技术交底，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

1.双狮（张家港）物流有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，制定的检维修作业安全管理制度和管线清料操作规程不完善；未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全管理人员；对作业现场监管不到位，管理人员和从业人员安全意识淡薄，存在违章作业、违章指挥和强令冒险作业现象；对委外作业单位统一协调管理不到位，未对委外单位作业人员进行书面安全技术交底；对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工在作业时未穿戴合适的劳保用品，对事故的发生负有责任。建议市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

2.徐建荣，双狮（张家港）物流有限公司主要负责人，中共党员，未认真履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患；组织制定的检维修作业安全管理制度和管线清料操作规程不完善；发生事故后未及时、如实报告事故情况，对事故发生负有责任。建议市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚，建议市纪委对其依规追究党纪责任。

3.苏华建设集团有限公司，未认真落实企业安全生产主体责任，制定的安全生产责任制、规章制度和操作规程不完善；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，员工安全意识淡薄；安全生产投入不到位，未为作业人员配备适用的劳动防护用品；作业前未进行安全风险分析，未对作业人员进行书面安全技术交底；对作业现场安全管理不到位，作业人员违反安全管理规定进行作业，对事故的发生负有责任。建议市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

4.宋健，苏华建设集团有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患；组织制定的安全生产责任制、规章制度和操作规程不完善；安全生产投入不到位，未为作业人员配备适用的劳动防护用品，为对事故发生负有责任。建议市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

（三）建议给予党纪、政务处分和问责的组织和人员

1.袁亚飞，双狮（张家港）物流有限公司副总，中共党员，对本单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全管理人员；在收到事故情况后，未立即向本单位负责人报告，袁亚飞对该事故的发生负有管理责任，建议市纪委对其依规追究党纪责任，建议双狮（张家港）物流有限公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

2.陈冬敏，双狮（张家港）物流有限公司物流部部长，中共党员，对检维修作业管理不到位，发现员工存在违反安全管理规定作业行为未及时制止和纠正；对作业现场安全管理不到位，作业前未进行风险分析，员工违章指挥，未穿戴合适的劳保用品，陈冬敏对该事故的发生负有管理责任，建议市纪委对其依规追究党纪责任，建议双狮（张家港）物流有限公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

（四）建议企业内部处理人员

1.李小华，苏华建设集团有限公司副总经理，未认真履行安全生产管理职责，对各分公司、项目部落实安全生产责任制和实现安全生产目标的各项安全技术措施检查不到位，组织落实本单位各类人员的安全生产培训教育工作不到位，李小华对该事故的发生负有管理责任，建议苏华建设集团有限公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

2.丁利剑，苏华建设集团有限公司安全部部长，未认真履行安全生产管理职责，负责制定的安全生产责任制、规章制度和操作规程不完善，检查本单位的安全生产状况，排查生产安全事故隐患不到位，对安全管理人员的安全培训不到位，督促各分公司、项目部落实从业人员岗前三级安全教育不到位，未严格落实安全目标考核和安全责任奖惩，丁利剑对该事故的发生负有管理责任，建议苏华建设集团有限公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

3.王伟东，苏华建设集团有限公司双狮物流项目负责人，对从业人员的安全生产教育培训不到位，员工安全意识淡薄，对作业现场安全管理不到位，未对检维修作业进行风险分析，未制定检维修作业施工方案，未对作业人员进行书面安全技术交底，未为作业人员配备适用的劳动保护用品，王伟东对该事故的发生负有管理责任，建议苏华建设集团有限公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

4.周某某，苏华建设集团有限公司双狮物流项目现场作业负责人，在未确认硫酸管道是否泄压完毕的情况下安排人员进行螺栓拆除作业，未对作业人员进行书面安全技术交底，监督作业人员穿戴劳保用品不到位，未安排专人进行现场监护，周某某对该事故的发生负有管理责任，建议苏华建设集团有限公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

5.司晓燕，双狮（张家港）精细化工有限公司安环部副部长（同时负责双狮（张家港）物流有限公司的安全管理工作），负责制定的检维修管理制度和管线清料操作规程不完善，检查双狮物流安全生产状况，排查作业现场存在的生产安全事故隐患不到位，未及时制止和纠正违章指挥和违反操作规程的行为。司晓燕对该事故的发生负有管理责任，建议双狮（张家港）精细化工有限公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

六、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：

双狮（张家港）物流有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，按规定设置安全生产管理机构、配备安全管理人员；健全检维修作业安全管理制度和管线清料操作规程。

双狮（张家港）物流有限公司要做好对员工的安全生产教育和培训，作业前进行风险分析，穿戴合适的劳动保护用品，并加大对现场的安全检查力度，杜绝三违现象；同时要加强对委外单位的统一协调管理，作业前对委外单位作业人员进行书面技术安全交底。

苏华建设集团有限公司要健全安全生产责任制、规章制度和操作规程；加大安全生产投入，为员工配备适用的劳动保护用品；加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高员工安全意识；理顺公司安全生产管理网络，强化对作业现场的安全管理，防止违章作业。

市交通局和保税区管委会要认真履行监管职责，加强安全生产工作，认真完成各项安全监管工作，加大专项执法检查和日常巡查检查工作力度。督促行业和辖区内企业落实企业安全生产主体责任，排查和消除各项安全生产隐患，避免再次发生类似事故。

双狮（张家港）物流有限公司“8·30”

灼烫事故调查组

2019年9月29日