岳林钢管（张家港）有限公司“11·9”起重伤害事故调查报告

2019年11月9日17时27分左右，位于张家港市锦丰镇兴业路2号岳林钢管（张家港）有限公司在生产车间内发生了一起起重伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会立即组成岳林钢管（张家港）公司“11·9”起重伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019年11月14日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办,2020年3月6日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2020〕42号）现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故相关单位基本情况

1．岳林钢管（张家港）有限公司（以下简称：岳林钢管公司）位于张家港市锦丰镇兴业路2号，企业类型为有限责任公司，注册资本为5500万元，公司成立于2018年1月10日，公司法定代表人李振宇，经营范围为螺旋埋弧焊管、直缝焊管及配件生产；钢管及其他管道、钢材、金属材料及制品、五金交电、机械设备及零部件、化工原料及产品、建筑材料购销。

（二）现场勘查情况

现场位于岳林钢管公司生产车间的中部，车间呈东西走向，自西向东依次布置有原料存放区、螺旋成型区域、水压区域及成品暂存区。整个车间内有三台桥式起重机，事故发生时使用的是车间西侧的一台，其型号规格为LH32-26A4，额定起重量为32吨。经过螺旋成型机焊接好的螺旋管放置在高度为0.6米的铁架上，螺旋管内壁留有焊渣及保护剂。事故发生前铁架上放置有多根长为12米、直径为0.478米，管壁厚为7毫米，其单根螺旋管重量为920公斤的螺旋管。事故勘查人员调取了岳林钢管公司生产车间现场监控视频，时间段为11月9日17时22分至17时31分，视频显示17时27分汤某某用遥控器操纵起重机吊起三根长短不一的螺旋管进行倒渣作业，其中一根螺旋管向南侧甩动时撞击到汤某某腹部。

（三）倒渣作业流程

倒棱工用起重机将焊接好的螺旋管的一端吊起，另一端搁在铁架上，使螺旋管保持一定的倾斜度以便于螺旋管内的焊渣及保护剂流到焊渣收集盆内。

二、事故发生经过和救援情况

11月9日17时24分左右，岳林钢管公司倒棱工汤某某将车间内西侧的一台起重机开到了西侧螺旋成型机旁边的铁架处，当时架子上放有七根螺旋管，他一个人用单根吊带绕住架子上南侧的三根螺旋管，用起重机将螺旋管东端吊离铁架并进行了调整。17时26分左右，汤某某站在铁架内侧的横档里面用起重机将三根螺旋管吊起后向上提升，西侧的螺旋管靠在架子上。17时27分左右，汤某某手持起重机控制器，准备向西跨越铁架时吊起的三根螺旋管中最南侧的一根突然向外甩动，螺旋管撞击到汤某某的腹部，汤某某被撞击后倒在两米之外的地面上。旁边人员发现后立即拨打了“120”电话，后来救护车将汤某某送至锦丰医院救治，汤某某经抢救无效于当晚21时左右死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡，死者汤某某，男，1961年9月生，本市锦丰镇人。事故直接经济损失120万元。

四、当地监管部门履职情况

岳林钢管于2019年3月份开始生产，并于4月份与园（镇）签订了安全生产责任书，目前公司约有员工40名，配备兼职安全员一名，主要业务为螺旋管制造，主要作业内容有焊接，折弯，吊装等。今年至事故前园（镇）安监部门共对该企业检查4次，其中2次检查，2次复查，并在监管过程中督促企业加强职工教育、建立完善安全生产责任制并加快推进双重预防机制建设工作，目前该企业双控工作系统内风险辨识工作已完成，共辨识风险隐患125条，风险因素告知卡正在制作等待上墙。园（镇）安监部门3月6日对该单位进行检查，3月27日对该单位进行复查，该企业对检查中指出的6条隐患进行了整改；9月23日再次对该单位进行检查，10月24日对该单位进行复查，该企业对检查中指出的7条隐患进行了整改。

五、事故发生原因和事故性质

1．事故的直接原因：倒棱工在倒渣作业过程中站在螺旋管旁边，当螺旋管甩动时避让不及，螺旋管撞击到汤某某的腹部直接导致事故发生。

2．事故的间接原因：岳林钢管公司（1）倒渣作业流程不合理，（2）起重作业安全操作规程制定不规范，（3）作业现场安全管理不到位，（4）教育培训不到位，员工违规操作起重机。

3．事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1．死者汤某某，对起重作业过程中存在的风险因素认识不足，在进行倒渣作业时站立在螺旋管旁边，当螺旋管甩动时避让不及，螺旋管撞击到汤某某的腹部直接导致事故发生，汤某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2．岳林钢管公司执行安全生产法律法规不严，倒渣作业流程不合理；起重作业安全操作规程制定不规范；作业现场安全管理不到位；教育培训不到位，员工违规操作起重机，对事故的发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对岳林钢管公司实施行政处罚。

3．岳林钢管公司法定代表人李振宇，未认真履行安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故负有管理责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

4．岳林钢管公司车间主任兼安全员欧爱国、班长刘连仓，对倒渣作业过程中员工存在的违章冒险行为没有及时发现和制止，对该起事故负有责任。建议岳林钢管公司按企业相关规定进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

1．岳林钢管公司必须深刻吸取“11·9”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，进一步健全和完善安全生产规章制度，加强对全体员工的安全教育和培训，增加员工的安全意识。

2．岳林钢管公司特别是要对起重作业等危险程度相对较高的生产经营活动认真开展安全风险辨识，针对不同的危险因素采取相应的安全防范措施；同时要进一步加大对作业现场的检查巡查力度，认真开展隐患排查治理工作，提升安全生产管理水平和能力。

岳林钢管（张家港）公司生产车间

“11·9”起重伤害事故调查组

二○二○年三月九日