张家港宏昌球团有限公司“12·31”物体打击事故调查报告

2019年12月31日下午13时25分左右，张家港宏昌球团有限公司原料烧结七车间风箱堆场区域发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规和规定，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张家港宏昌球团有限公司“12·31”物体打击事故调查组（以下简称：“12·31”事故调查组），开展事故调查工作。2020年1月17日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。2月25日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2020〕36号）。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故相关单位基本情况

1.张家港宏昌球团有限公司（以下简称宏昌球团）为江苏沙钢集团有限公司下属公司，成立于2003年5月28日，经营场所位于张家港市锦丰镇，法定代表人蔡振明，经营范围：生产含Mgo酸性氨化球团矿，销售自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码： 91320582749421210F。宏昌球团设有原料烧结厂，原料烧结厂下设九个车间。

2.张家港市博力特冶金炉料有限公司（以下简称博力特），成立于2014年1月7日，公司注册在常阴沙现代农业示范园区常南社区，法定代表人李树文，经营范围：冶金炉料、金属材料及制品、建筑材料、矿产品购销；耐火材料制品制造、加工、销售；耐火材料设计、安装及相关的技术服务；机械设备制造、加工、销售、安装及相关的技术服务；统一社会信用代码：913205820893293898。

（二）工程项目情况

2018年10月，宏昌球团与博力特签订了原料烧结厂五车间风箱、导料箱及脱硫塔出口风道高强度纳米陶瓷耐磨材料喷涂及原料烧结厂七车间6#机风箱及导料箱喷涂工程项目承揽合同，工程造价132.55万元。双方签订了安全管理协议。项目一直未组织实施，2019年12月起博力特根据宏昌球团计划安排组织实施该工程项目，施工作业借用宏昌球团原料烧结厂七车间场地。

2019年12月22日博力特制定了原料烧结七车间耐磨材料施工方案，施工工期从2019年12月22日至2020年6月30日。公司设置了安全管理网络，周伟锋为施工作业现场负责人，王栋卿为现场安全员，下设两个班组，每个班组6个人具体负责施工作业。12月24日，原料烧结七车间主任李永付对周伟锋进行了施工作业前安全告知，25日李永付对周伟锋以及吴某某等6名施工作业人员进行了安全交底。12月22日和25日，沙钢原料烧结厂和七车间分别对施工作业人员进行分厂级、车间级安全生产教育和培训工作。

（三）当天施工作业情况

2019年12月31日当天吴某某等6名施工作业人员在现场施工作业，其中电焊工吴某某和辅助工尚现平搭档作业，电焊工韩永新和辅助工司旭搭档作业，梁国军负责下料，现场安全员王栋卿负责现场安全巡查。动火作业取得动火作业票证，有效期从2019年12月30日至2020年1月1日，吴某某和韩永新为动火人，王栋卿为监火人。吴某某和韩永新取得电焊和热切割作业操作证书，操作证书在有效期内。

（四）现场勘查情况

事故地点位于宏昌球团原料烧结七车间风箱堆场区域。风箱堆场位于七车间主干道两侧，主干道宽约10.3米，主干道两侧堆放了风箱，事故区域共有6个风箱，其中4个风箱呈东西向排列，上下叠放成2堆，另有2个单独放置在北侧地面。南侧堆放了大量已喷涂好的风箱及管道。滑落的风箱高约，一端有长1.4米、宽0.88米的长方形孔，另一端有长2.9米，宽1.1米的长方形孔，风箱重约1.5吨。经现场勘查，紧邻滑落风箱西侧上方风箱因救援向西移位过，滑落的风箱和移位过的西侧上方风箱间距约40厘米。一只劳保鞋鞋跟被压在滑落的风箱下方，风箱内有待焊接的龟甲网。事故地点西侧地面上有电焊机，焊枪，风箱上放置的龟甲网，2只白手套以及放在蒸汽管道的吴某某的安全帽。

二、事故发生经过和救援情况

2019年12月31日上午，博力特公司施工作业现场负责人周伟锋安排吴某某等6人在宏昌球团原料烧结厂七车间风箱堆场进行风箱内龟甲网施工作业。下午13时25分左右，吴某某和尚现平站在叠加堆放的上层风箱内准备作业时，上层风箱突然重心失稳向下滑落，尚现平的劳保鞋被压在滑落的风箱下，身体未受伤。吴某某被夹在滑落的上层风箱和西侧堆放的风箱之间受伤。事故发生后，工友立即组织救援，宏昌球团原料烧结厂七车间组织人员立即使用吊车将西侧上方风箱吊起移位后将吴某某救出，吴某某被送往锦丰医院抢救，经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者，吴某某，男，1980年4月出生，湖北省十堰市人，电焊工。事故直接经济损失130万元。

四、当地监管部门履职情况

2019年，园（镇）安监部门通过驻沙钢安监工作站对原料烧结厂区域共检查、抽查各类危险作业44次，园安委会对相关企业安全生产约谈3次，其中 22 次检查，22 次复查。同时在监督检查过程中督促原料烧结厂加快开展“6S”现场作业环境整治以及双重预防预防机制提质增效工作。其中园（镇）对原料烧结厂七车间分别于2019年9月24日检查七车间6#、7#烧结烟气脱硫脱硝升级改造项目发现4条隐患，10月8日复查已整改闭环；于11月6日检查七车间地下管网改造项目发现4条隐患，11月15日复查已整改闭环；于11月7日再次检查七车间6#、7#烧结烟气脱硫脱硝升级改造项目发现4条隐患，11月22日复查已整改闭环。

五、事故发生原因和事故性质

1.事故直接原因：吴某某站在叠加堆放的上方风箱内作业，风箱失稳滑落将吴某某挤压在两个风箱间直接导致事故发生。

2.事故间接原因：博力特制定的施工方案缺少针对性的安全措施，作业前未辨识施工作业安全风险，未组织对施工作业人员进行安全技术交底；对施工作业现场管理不到位，未及时发现并制止作业人员的冒险行为。

3.事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1.死者吴某某，缺乏安全意识，作业前未进行安全风险辨识，冒险站在叠加堆放的上方风箱内作业，上方风箱失稳滑落将吴某某挤压在两个风箱间直接导致事故发生。吴某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究其责任。

2.博力特执行安全生产法律法规不严，未辨识施工作业安全风险，施工作业前未组织进行安全技术交底，施工作业未落实安全措施；对作业现场管理不到位，未及时发现并制止施工作业人员的行为。博力特对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对博力特实施行政处罚。

3.博力特总经理黄卫兴，未认真履行安全生产工作职责，督促检查作业现场安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患。黄卫兴对该事故的发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对黄卫兴实施行政处罚。

4.博力特现场负责人周伟锋，未辨识施工作业安全风险，未对施工作业人员进行作业前安全技术交底，对作业现场管理不到位。周伟锋对该事故的发生负有管理责任，建议博力特按企业相关规定进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

5.博力特现场安全员王栋卿，对作业现场管理不到位，未及时发现并制止作业人员的冒险行为。王栋卿对该事故的发生负有管理责任，建议博力特按企业相关规定进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

1.博力特必须深刻吸取事故教训，严格执行国家安全生产法律法规，承接的施工作业项目必须全面准确辨识安全风险，在施工方案中制定有针对性的安全措施。

2. 施工作业前必须组织施工作业方案安全生产教育和培训，告知施工作业人员安全风险和安全措施，施工作业人员考核合格后方可上岗作业。

3.现场施工作业前必须在风险辨识的基础上，对施工作业人员进行有针对性的安全技术交底，督促施工作业人员落实作业过程中的安全措施，确保施工作业安全。

“12·31”事故调查组

2020年3月4日