张家港高铁站“5·5”高处坠落事故调查报告

2020年5月5日13时30分左右，张家港高铁站发生一起高处坠落事故，事故导致一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成了张家港高铁站“5·5”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

  一、事故相关情况

（一）事故单位相关情况

 1.苏州江南嘉捷电梯有限公司，位于苏州工业园区唯新路28号，公司法定代表人金志峰，单位类型为有限责任公司，注册资本110000万元，统一社会信用代码：91320594251749155J，成立日期：1996年10月07日。公司主要经营范围：电梯、自动扶梯、自动人行道、停车设备及配件、电气机械和器材的生产、销售及相关产品的安装、改造和维修，立体停车场的建设；电梯技术咨询服务；多维打印、光机电一体化等机电产品的技术研发、技术转让、生产、销售、服务；实业投资、自营和代理上述货物和技术的进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.苏州四友宏锦吊装搬运有限公司，位于苏州市吴中区木渎镇珠江南路378号天隆大楼4601室，公司法定代表人叶为洋，单位类型为有限责任公司，注册资本300万元，统一社会信用代码：913205060882498974，成立日期：2014年3月28日。公司主要经营范围：吊装服务，人力搬运装卸服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

3.沪宁城际铁路股份有限公司，南京市建宁路65号，公司法定代表人王志平，单位类型为股份有限公司(非上市)，注册资本6185000万元，统一社会信用代码：91320000677012775J，成立日期：2008年6月18日。公司主要经营范围：沪宁城际铁路、沪通铁路项目建设，旅客和货物运输业务，设备物资采购、销售、咨询服务，设计、代理、发布国内外广告，房地产开发，土地综合开发，物业管理，仓储，停车场管理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）工程情况

 2019年12月，因新建南通至上海铁路工程需要，沪宁城际铁路股份有限公司向苏州江南嘉捷电梯有限公司定购了74台电梯设备（包括自动扶梯和电梯），分布在通沪铁路沿线的6个高铁站，其中张家港高铁站有自动扶梯15台、电梯3台。双方在合同中约定，由苏州江南嘉捷电梯有限公司负责电梯设备的安装、调试工作。

2020年1月7日，苏州江南嘉捷电梯有限公司与苏州四友宏锦吊装搬运有限公司签订《电梯设备委托吊装工程协议》将通沪铁路高铁站的电梯设备吊装工程，委托给了苏州四友宏锦吊装搬运有限公司。

2020年3月起，张家港高铁站的电梯设备陆续到场，苏州四友宏锦吊装搬运有限公司的吊装人员也应苏州江南嘉捷电梯有限公司要求，到张家港进行吊装作业。

（三）现场勘查情况

事故现场为张家港高铁站站房东侧，距西侧高铁站房约3米。现场为一部二层的钢制步梯，钢梯由钢结构框架及钢板踏步（宽约2.7米）构成。钢梯下方，为通往地下走道的楼梯。钢梯北侧为站房通往站台的通道，通道与钢梯之间，有未回填的钢结构基坑。基坑上，有一块跳板连接通道与钢梯。

钢梯两侧均未安装扶手，钢板踏步通往二层平台。二层平台只安装了钢结构框架，框架上还未铺设钢板。平台下方为通往地下走道的楼梯，楼梯上方在地面处，放有四根东西走向的槽钢，槽钢上方南北走向放置着长短不一的七根槽钢，形成槽钢搭设的平台，其中由西向东第四根槽钢边侧，有数滴血迹。

钢梯东侧为正在吊装的自动扶梯，吊装人员通过吊具、卷扬机将上半部自动扶梯固定到了钢梯的钢结构框架上，还未完全吊装到位，下半部自动扶梯放置在了站房通往站台的通道上，还未进行吊装。

作业区域勘查，未见防坠落措施，也未见安全带、安全帽等个人防护用品。

    二、事故发生经过和救援情况

2020年5月5日苏州四友宏锦吊装搬运有限公司施工人员，在张家港高铁站房东侧进行自动扶梯吊装作业。13时30分左右，叶某某站在自动扶梯旁的钢楼梯二层平台处作业时，不慎从楼梯边（无防护栏杆）坠落到底下槽钢平台（坠落高度约8.6米）。事故发生后，叶某某被工友送往市第三人民医院进行抢救，经抢救无效于当日死亡。

 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者，叶某某，男，1961年生，江苏盐城市阜宁县人。事故直接经济损失：180万元。

 四、事故发生原因和事故性质

（一）事故直接原因

作业人员冒险站在8.6米高且缺乏安全防护措施的平台上进行作业时，身体失稳不慎摔落，直接导致事故发生。

（二）事故间接原因

 1．苏州四友宏锦吊装搬运有限公司，安全管理不到位，对临边作业存在的风险辨识不到位，未对吊装作业人员进行安全生产培训，未采取安全防护措施，及时发现和消除吊装作业过程中存在的事故隐患。

 2．苏州江南嘉捷电梯有限公司，未对吊装作业人员进行安全技术交底，现场管理人员安全监护不到位。

（三）事故性质

经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起生产安全责任事故。

     五、事故责任人员和责任单位的处理建议

 1．叶某某冒险在8.6米高，且缺乏安全防护措施的平台进行作业，不慎摔落。叶某某对这起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

 2．苏州四友宏锦吊装搬运有限公司，安全管理不到位，对临边作业存在的风险辨识不到位，未对吊装作业人员进行安全生产培训，未采取安全防护措施，及时发现和消除吊装作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对该公司实施行政处罚。

 3．苏州四友宏锦吊装搬运有限公司法定代表人叶为洋，未履行安全生产管理职责，未完善企业安全管理制度和设备、设施的安全操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

 4．苏州江南嘉捷电梯有限公司，未对吊装作业人员进行安全技术交底，现场管理人员安全监护不到位，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对该公司实施行政处罚。

 5．苏州江南嘉捷电梯有限公司法定代表人金志峰，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除作业现场存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

 6．苏州江南嘉捷电梯有限公司作业现场负责张一真，对作业现场安全监管不到位，未及时提醒吊装现场作业人员佩戴安全带等个人防护用品。张一真对事故的发生负有管理责任，建议苏州江南嘉捷电梯有限公司按企业相关规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

六、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1．苏州四友宏锦吊装搬运有限公司，要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，在进行高处作业时，须采取相应的安全防护措施；完善企业安全管理制度和设备、设施的安全操作规程，加强事故隐患排查治理工作，防止类似事故再发生。

2．苏州江南嘉捷电梯有限公司，要加强作业现场的安全管理，对外包单位的施工作业人员加强安全教育和培训，确保安全防护措施和安全操作规程得到有效落实。

 “5·5”事故调查组

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