南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司“7·25”机械伤害事故调查报告

2020年7月25日9时36分左右，南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司新厂成型车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司“7·25”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位基本情况

南港(张家港保税区)橡胶工业有限公司（以下简称“南港橡胶公司”），成立于1997年9月9日，法定代表人张昌平，公司主要负责人郭胜文（厂长），住所张家港保税区内，类型：有限责任公司(外商合资)，注册资本14358万美元，统一社会信用代码：91320592628403139G，经营范围：生产全钢、半钢子午线轮胎，销售自产产品及售后服务；全钢、半钢子午线轮胎的批发、进出口及佣金代理（不含拍卖）。

（二）N2成型机生产工艺流程

N2成型机有一次成型岗位和二次成型岗位。一次成型岗位是将内衬胶和帘子布贴合（轮胎内层），二次成型岗位是将钢丝和胎面贴合（轮胎外层）。正常生产时，二次成型岗位将钢丝和胎面在二次成型筒上贴合好后，二次成型筒向西移动，将二次成型筒上的轮胎外层送至成型机传递环（分左环、中环和右环）。一次成型岗位将内衬胶和帘子布贴合后，一次成型岗位操作工在自动模式下按步动按钮，传递环向西移至一次成型筒，然后，设备自动打压，将轮胎内层和外层贴合在一起。

（三）N2成型机设备情况

N2成型机位于南港橡胶公司新厂成型车间东北侧，于2010年安装调试后投入使用。N2成型机一次成型岗位和二次成型岗位设备示意图如下：

（四）事故现场勘查情况

N2成型机位于南港橡胶公司新厂成型车间东北侧，于2010年安装调试后投入使用。勘验时，成型机传递环位于N2成型机一次成型筒偏东侧，传递环内直径0.8米，一次成型筒安装在主轴上，成型机主轴深插在传递环中间，一次成型筒直径0.42米。成型机开启有手动档位和自动档位。成型机传递环移动速度为80米/分钟。成型机下部有2条并行东西向轨道，轨道间距35.5厘米，传递环在轨道上移动。因救援需要，传递环部分装置已拆除，传递环内有一只半成品轮胎。传递环内有血迹和一把损坏的白色卷尺。胎牙爪位于传递环内侧。

N2成型机安全地毯和光电开关情况：N2成型机北侧地面有5块安全地毯，安全地毯最小检测重量为30公斤（66磅），自东向西第1、2块安全地毯用来控制带束层贴合鼓转动和横移；第3、4、5块安全地毯用来控制传递环横移，第3、4、5块安全地毯每块地毯长1.5米，宽1米。一次成型岗位操作工要将轮胎内层和外层贴合在一起，在自动档下，需开启步动按钮。此时，如人站在第3、4、5块任意一块安全地毯上时，N2成型机传递环不动作，当人离开安全地毯或对安全地毯压力少于30公斤时，传递环立即向西横移。事故勘验时，勘验人员对安全地毯进行了现场测试检查，发现安全地毯完好。N2成型机两侧机箱内侧装有一对光电开关，光电开关完好，该对光电开关用于停止成型鼓、带束层贴合鼓的转动、横向移动，防止卷入和撞击机箱，不控制传递环。

二、事故发生经过和救援情况

2020年7月25日上午，南港橡胶公司新厂成型车间N2成型机操作工张英、王强分别在一次成型和二次成型岗位作业。

9时31分，技术部设计课检验员谌某某到N2成型机北侧测量胎体尺寸。

9时32分，谌某某到N2成型机二次成型岗位用卷尺测量二次成型筒尺寸。

9时35分左右，张英完成将钢丝和胎面贴合（轮胎外层）后，在自动档位下开启步动按钮。此时，谌某某站在自东向西第4块安全地毯上。

9时36分，谌某某到N2成型机中部，左脚踩在自东向西第4块安全地毯上，右脚踩在成型机两轨道之间，弯腰用卷尺测量胎牙爪间距尺寸时，成型机传递环突然由东往西移动，将谌某某挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间。在N2成型机西端准备给轮胎刷条码的张英转身时，发现谌某某被挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间，立即将N2成型机一次成型操作挡位由自动挡转换到手动挡，并向班长汇报，工友拨打“120”、“110”救援电话。后由保税区消防特勤中队对N2成型机传递环进行拆解，将谌某某救出。谌某某被送至金港镇广和中西医结合医院抢救，但经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者谌某某，男，1995年生，四川省三台县人。事故直接经济损失110万元。

四、当地监管部门履职情况

1.2019年保税区指导南港橡胶公司安全标准化创建，南港橡胶公司于2019年7月29日通过江苏省安全生产标准化二级企业验收。

2.保税区管委会与南港橡胶公司签订了2020年安全生产、环境保护目标管理责任书；保税区管委会安环局对该企业建立了企业“一企一档”基本信息。

3.2020年3月28日保税区管委会副主任万资平带队对该企业进行安全生产专项督查；2020年4月23日区内安全专管员对该企业进行了安全生产检查，发现隐患2条，并于4月30日进行了复查，相关隐患已完成闭环整改。

五、事故发生原因和事故性质

1.事故直接原因：①N2成型机本质安全度不高，安全地毯未与设备安全联锁，未设置安全光栅。②检验员谌某某测量N2成型机两胎牙爪间距前，违反岗位安全操作规程，未通知成型机岗位操作工将成型机调成手动挡。在成型机处自动状态下，左脚踩在安全地毯上，右脚踩在成型机2轨道之间，弯腰测量N2成型机两胎牙爪间距时，身体重心转向右脚，成型机传递环自动向西移动，将谌某某挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间导致事故的发生。

2.事故间接原因：①南港橡胶公司在有较大危险因素的N2成型机上未设置明显的安全警示标志。②南港橡胶公司对从业人员开展针对性安全教育和培训不到位，从业人员不了解N2成型机安全设施相关安全知识，督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不力。③南港橡胶公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除N2成型机本质安全度不高的安全隐患。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1.检验员谌某某，测量N2成型机两胎牙爪间距前，违反岗位安全操作规程，未通知成型机岗位操作工将成型机调成手动挡。在成型机处自动状态下，左脚踩在安全地毯上，右脚踩在成型机2轨道之间，弯腰测量N2成型机胎牙爪间距时，身体重心转向右脚，成型机传递环自动向西移动，将谌某某挤压在成型机传递环与主轴成型筒之间，谌某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2.南港橡胶公司，在有较大危险因素的N2成型机上未设置明显的安全警示标志；未按规定对从业人员进行安全教育和培训，从业人员不了解N2成型机安全设施相关安全知识，督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程不到位，对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对南港橡胶公司实施行政处罚。

3.南港橡胶公司主要负责人郭胜文，督促、检查单位安全生产工作不到位，未及时消除事故隐患，郭胜文对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

4.工务部经理张文达、环安课课长钱海东，未组织辨识N2成型机的安全风险，未组织排查N2成型机安全地毯未与设备安全联锁，未设置安全光栅的事故隐患，对事故负有管理责任，建议南港橡胶公司按企业相关规定对张文达、钱海东进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。                  

5.技术部经理黄盛文、技术部设计课课长孙云、班长张红军，督促检验员谌某某严格执行单位安全操作规程不到位，对该事故的发生负有管理责任，建议南港橡胶公司按企业相关规定对黄盛文、孙云、张红军进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：

1.南港橡胶公司必须深刻吸取“7·25”事故教训，进一步完善设备设施的本质安全度，将成型机安全地毯与设备安全联锁，在人员进入设备内的地方设置安全光栅，在有较大危险因素的成型机上设置明显的安全警示标志。

2.南港橡胶公司应举一反三，扎实开展事故隐患排查和治理。加强对从业人员安全教育和培训，提高从业人员安全生产防范意识和安全操作技能，从严抓好企业安全生产规章制度和操作规程执行，加大对违章行为的纠正和考核力度，确保生产安全。

“7·25”机械伤害事故调查组

          2020年8月23日