张化机（苏州）重装有限公司“6·3”物体打击事故调查报告

2021年6月3日10时05分左右，张化机（苏州）重装有限公司5号车间发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成张化机（苏州）重装有限公司“6·3”物体打击事故调查组（以下简称：“6·3”事故调查组），并按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位基本情况

张化机（苏州）重装有限公司（以下简称“张化机公司”），住所：金港镇南沙长山村临江路1号，法定代表人：王胜。公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：9132058257262066X7。经营范围：设计制造：A1级高压容器、A2级第三类低、中压容器；制造：A级锅炉部件（限汽包）；石油、化工、医药、纺织、化纤、食品机械制造、维修；机械配件购销；槽罐车销售、安装；燃气轮机械橇装装置设计、制造、销售；封头、法兰、管件、压型件、钢材、锻件、钢结构件、机械设备、五金家工、销售等。

（二）事故现场滚轮架基本情况

滚轮架产品型号ZT-100，出厂编号：0162671，成都焊研威达自动焊接设备有限公司生产，厂内设备编号199-Z027，承重能力100吨。事发滚轮架组有一个主动滚轮架和一个从动滚轮架组成，每个滚轮架有四只滚轮。

（二）现场勘查情况

事故现场位于张化机公司5号车间I22工位滚轮架处。

滚轮架东西向放置，主动滚轮架在北侧，从动滚轮架在南侧。滚轮架主动轮和从动轮之间东部外侧间距为118cm，西侧外侧间距为116cm。在主动滚轮架侧控制滚轮架转动的控制开关被拆除，仅有三根线头裸露的电线。主动滚轮架下方齿轮防护罩壳和电动机风扇防护罩壳脱落在地面。

滚轮架两侧各放置有一个铁桶，桶内有贴牛皮纸的浆糊，北侧铁桶已变形，四周有泼洒的浆糊，桶上搁有一把滚刷。主动滚轮架北侧上方有一台手推车，手推车上放置有几卷牛皮纸。主动滚轮架北侧是事故受害人的尸体，尸体四周有大量血迹。

在I22工位北侧I23工位处，有一节水洗塔的筒体竖立在地面，筒体上方使用安全夹钳夹着挂在行车的吊钩上。筒体直径3.6m，高2.9m，厚度6.8cm，重约17.5吨左右。筒体外部残留有人体组织，筒体内约有一半位置已经张贴了牛皮纸。

二、事故发生经过和救援情况

2021年6月3日8时50分左右，9号车间卷板机班组长隆朋超安排贴纸工熊某某和许素珍到5号车间I22工位上给水洗塔的筒体内贴牛皮纸。5号车间卷板机班组长顾宝春指挥行车工将一节水洗塔筒体吊运到滚轮架上。熊某某在滚轮架转动控制开关缺失的情况下，将转动控制线（低压36V）直接接通，滚轮架连续运转，熊某某和许素珍分别站在筒体两侧进行贴纸作业。10时05分左右，在滚轮架上转动的筒体向北发生侧翻，侧翻的筒体压到了熊某某，造成熊某某当场死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡。死者，熊某某，女，河南省新野县人，事故直接经济损失122.3744万元。

四、事故发生原因和事故性质

1.事故直接原因：滚轮架主动轮和从动轮之间摆放间距过小，熊某某在滚轮架转动控制开关缺失的情况下将转动控制线直接连接，滚轮架连续运转，熊某某站在危险区域进行贴纸作业，在贴纸过程中筒体侧翻，侧翻的筒体压到了熊某某，导致事故发生。

2.事故间接原因：张化机公司制定的滚轮架、贴纸工安全操作规程不完善；贴纸工进行贴纸作业的安全生产教育培训不到位；未认真开展事故隐患排查治理，未及时发现滚轮架转动控制开关缺失，及时消除作业现场的生产安全事故隐患。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1.张化机公司贴纸工熊某某，安全意识淡薄，在滚轮架转动控制开关缺失的情况下将控制线直接连接，滚轮架连续运转，熊某某站在危险区域进行贴纸作业，在贴纸过程中筒体侧翻，侧翻的筒体压到了熊某某。熊某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.张化机公司执行安全生产法律法规不严，贴纸工进行贴纸作业的安全生产教育培训不到位，未认真开展事故隐患排查治理，未及时发现滚轮架转动控制开关缺失，及时消除作业现场的生产安全事故隐患。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对张化机公司实施行政处罚。

3.张化机公司法定代表人王胜，未认真履行安全生产工作职责，制定的滚轮架、贴纸工操作规程不完善。王胜对该事故的发生负有责任，建议张化机公司按企业相关规定进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

4.张化机公司总经理助理潘佃主，未认真履行安全职责，协助制定的滚轮架、贴纸工操作规程不完善，督促5号车间安全生产工作不到位。潘佃主对该起事故负有责任，建议张化机公司按企业相关规定进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

5.张化机公司生产部长殷鹏程，未认真履行安全职责，对5号车间安全管理不到位，未及时发现消除滚轮架转动控制开关缺失的事故隐患，殷鹏程对该起事故负有责任，建议张化机公司按企业相关规定进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

6.张化机公司5号车间的车间主任余炳康，未认真履行安全职责，对车间安全管理不到位，对贴纸工进行贴纸作业的安全生产教育培训和对车间滚轮架使用过程中存在的风险辨识不到位。余炳康对该起事故负有责任，建议张化机公司按企业相关规定进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

7.张化机公司9号车间卷板机班组长隆朋超，安排熊某某和许素珍进行贴纸作业时，安全技术交底不到位，隆朋超对该起事故负有责任，建议张化机公司按企业相关规定进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

8.张化机公司5号车间卷板机班组长顾宝春，在将筒体吊运到滚轮架上时，未确认滚轮架之间的间距是否合理，筒体在滚轮架上转动时发生侧翻，顾宝春对该起事故负有责任，建议张化机公司按企业相关规定进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

六、事故防范和整改措施

1.张化机公司必须深刻吸取“6·3”事故教训，进一步健全滚轮架、贴纸工安全操作规程，进一步对从业人员进行有针对性的安全生产教育和培训。

2.张化机公司要进一步加强对作业现场安全生产事故隐患排查治理，对滚轮架控制开关使用情况进行全面排查，要强化作业现场安全管理，提高安全管理执行力，坚决杜绝“三违”现象，及时发现和消除作业现场的生产安全事故隐患。

                          “6·3”事故调查组

2021年7月2日