江苏沙钢集团有限公司东区新建焦炭仓滑模工程“6·24”高处坠落事故调查报告

2021年6月24日22时25分左右，河南远达滑模工程技术服务有限公司承接江苏沙钢集团有限公司东区新建的焦炭仓滑模工程发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会、住建局等部门立即组成了江苏沙钢集团有限公司东区新建焦炭仓滑模工程“6·24”高处坠落事故调查组（以下简称：“6·24”事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故单位情况

1.南京振高建设有限公司（以下简称振高公司）成立于2001年7月2日，注册在南京市高淳区淳溪镇宝塔路146号2幢，法定代表人董新华，单位类型有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：913201187283830915。公司经营范围：市政公用工程、水利水电工程、建筑工程施工总承包；地基基础工程专业承包；公路工程、桥梁工程、码头工程施工；园林绿化工程施工；园林绿化养护管理工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.河南远达滑模工程技术服务有限公司（以下简称远达公司）成立于2015年11月10日，注册在郑州市金水区东风路28号院4号楼2单元12层1203号，法定代表人吴克，单位类型有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91410105MA3X4YX58T。公司经营范围：滑模技术开发，模板脚手架工程的设计、制作、安装、施工，室内外装饰装修工程设计施工(凭有效资质证经营)，其他机械设备租赁；批发兼零售：建材，其他机械设备，电气设备，从事货物和技术进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）工程情况

江苏沙钢集团有限公司（以下简称沙钢集团）为了减少污水和粉尘排放，在该公司东区新建焦炭筒仓项目，并将该项目的土建、安装工程发包给振高公司，双方于2020年8月26日签订施工总承包合同书（合同编号：TQXM-DQTC-003），合同总价伍仟万元，（含税价）。工程内容：焦炭筒仓土建、建筑建造，工程工期10个月。2020年8月28日冶金园规建局对该合同备案。于2020年9月1日开工。

经沙钢集团同意，振高公司将滑模工程专业分包给远达公司，2020年9月18日双方签订施工合同，合同总价伍佰陆拾柒万元。工程内容：焦炭筒仓项目40个筒仓所有滑模施工，计划工期4个月。双方也签订了安全生产管理协议。同时在振高公司参与下远达公司经过专家论证，通过滑模工程安全专项施工方案。并于2020年11月20日三方在专业分包审查表上签字。

远达公司承接了焦炭筒仓滑模工程后，成立了施工项目部，项目经理段红伟，专职安全员李跃，技术负责人郑国清，现场施工负责人范耀军。下设一个施工队（班），范耀军兼任班长。并于2020年10月底开始进场，做施工前的准备工作。于2020年12月10日开工。

（二）现场勘查情况

事故现场为沙钢东区新建的焦炭仓滑模工程项目东6号26#焦仓东侧筒仓，长12米、宽10米、高40米，筒仓料斗出口距地面4米，出口下方连接一把梯子，仓顶下方28.8米处为料斗上沿，四周是未拆除的脚手架，东南角脚手架上零散两块木板，下方仓壁斜坡上散落的建筑垃圾中有一顶安全帽。

二、事故发生经过和救援情况

2021年6月24日晚上18时左右，班长范耀军安排郭红朝、高某某等5人进行6号仓顶清理作业。郭红朝、陈红春清理模具上的混凝土，高某某、范红卫、范成群清理仓顶杂物。22时25分左右，高某某从26#东侧筒仓滑模操作平台内平台的木板上不慎坠落至筒仓内壁与料斗之间的斜坡上（坠落高度为28.8米）。事故发生后，在场人员立即采取救援并随后拨打“120”电话，高某某被送往张家港市第六人民医院抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。死者，高某某，男，1984年6月出生，河南省卢氏县人，滑模工。事故直接经济损失：165.2万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故直接原因

作业人员未采取安全防护措施，冒险在高40米仓顶上进行清理作业，不慎摔落筒仓内壁与料斗之间的斜坡上，直接导致事故发生。

（二）事故间接原因

远达公司未严格执行高处作业安全管理制度；未落实相应安全防护措施，未安排专门人员现场统一指挥和监督。

（三）事故性质

经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任人员和责任单位的处理建议

1.高某某安全意识不强，未采取安全防护措施，冒险站在高40米仓顶上进行清理作业时，不慎摔落筒仓内壁与料斗之间的斜坡上。高某某对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

2.远达公司执行安全生产法律法规不严；未严格执行高处作业安全管理制度；未落实相应安全防护措施，未安排专门人员现场统一指挥和监督。远达公司对事故发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对远达公司实施行政处罚。

3.远达公司法定代表人吴克未认真履行安全生产工作职责；未安排安全员现场监管；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除安全生产事故隐患。吴克对事故发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定对吴克实施行政处罚。

4、远达公司项目经理段红伟，未认真履行安全生产工作职责；对作业现场管理不到位。段红伟对该事故的发生负有管理责任，建议远达公司按照企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

5、远达公司安全员李跃，未认真履行安全生产工作职责；员工作业时未在作业现场进行监管；未及时发现并消除作业现场事故隐患；未将事故隐患排查治理情况如实记录。李跃对该事故的发生负有管理责任，建议远达公司按照企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

6、远达公司现场负责人范耀军，未认真履行安全生产工作职责；未督促员工正确使用安全防护用品。范耀军对该事故的发生负有管理责任，建议远达公司按照企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。

六、事故防范和整改措施

1.远达公司要深刻吸取“6·24”事故教训，严格执行国家安全生产法律法规，严格执行高处作业安全管理制度，加强作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安全意识，严格落实现场作业各项安全防护措施。

2．远达公司必须加强对作业现场安全监督检查力度，涉及高处作业，必须确定专人现场统一指挥和监督，督促作业人员落实安全措施，及时发现和消除事故隐患。

                                “6·24”事故调查组

       2021年8月3日