苏州海陆重工股份有限公司“4·22”高处坠落事故调查报告

2022年4月22日21时54分左右，张家港市锦丰镇合兴景春金属制品厂在苏州海陆重工股份有限公司容器二车间进行打磨作业时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、市公安局、市总工会、市检察院参加组成苏州海陆重工股份有限公司“4·22”高处坠落事故调查组（以下简称：“4·22”事故调查组），并按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了防范和整改措施，并对有关责任单位及责任人的提出了处理建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

（一）事故相关单位基本情况

1.苏州海陆重工股份有限公司（以下简称海陆重工公司），法定代表人：徐元生，统一社会信用代码：913205007185431004，住所：张家港市东南大道1号（张家港经济技术开发区），注册资本：84227.1055万元整，单位类型：股份有限公司(上市、自然人投资或控股)，成立于2000年01月18日，经营范围：锅炉（特种锅炉、工业锅炉）、核承压设备、锅炉辅机、压力容器、金属包装容器、机械、冶金设备、金属结构件制造、销售、安装和运输；金属材料购销；金属包装容器、压力容器设计（按特种设备设计许可证核准经营范围经营）等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2．张家港市锦丰镇合兴景春金属制品厂（以下简称景春金属厂），经营者：邬迎春，主要负责人：刘健，统一社会信用代码：92320582MA1W6UAR7T，经营场所：张家港市锦丰镇合兴星火村，实际经营地址：海陆重工8号厂房容器二车间内，类型：个体工商户，成立于2018年03月14日，经营范围：金属制品制造、加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。经查，该单位不具备安全生产条件。

（二）容器制作情况

2022年4月7日，海陆重工公司与景春金属厂签订了加工合同，双方约定由海陆重工公司提供生产编号Y2021081(物件名称92C1601塔)的原材料和半成品、图纸技术工艺文件及厂房和焊接、起吊、倒角、搬运等设备，景春金属厂按照海陆重工公司要求（技术文件、图纸）对92C1601塔进行加工完成工件，加工费总金额91000元。

签订合同之后，4月8日，景春金属厂主要负责人刘健组织施工人员对设备进行加工制作，截止事发时，设备制作已处于收尾阶段，待设备完成打磨将设备部件进行拼装组队即完成制作。

（三）现场勘查情况

事故现场位于海陆重工8号厂房容器二车间南侧制作中的92C1601塔部件处。

死者罗某某身体东西向侧躺在92C1601塔部件东侧，头部位于东侧，身上戴有一副安全带，安全带的金属挂钩位于死者身后，挂钩完好，头部东侧有一副护目镜，护目镜东侧有一顶橙黄色的安全帽，死者身后有一大片的血迹。

92C1601塔部件罐体南北向搁置在滚轮架上，罐体直径4.4米，长9.6米，罐体下方距离地面0.94米。两个吊耳位于罐体的上下方，罐体两侧分别设置有登高梯作为上下罐体的工具，登高梯之间拉有一根钢丝绳作为生命线，一台角磨机放置在罐体上方，角磨机连接的电源线绕在生命线上后接在罐体东侧的配电箱内。操作滚轮架转动的遥控器由电源线连接放置在北侧登高梯上。

二、事故发生经过和救援情况

2022年4月22日早上7时30分上班之后，景春金属厂主要负责人刘健安排邸亚东、武继礼、罗某某等三人对92C1601塔部件罐体进行施工作业，其中邸亚东、武继礼对罐体进行划线验收，罗某某进行辅助性工作，同时对罐体进行打磨。

17时30分下班后，刘健安排罗某某加班对罐体吊耳进行打磨。

18时15分左右，罗某某将拖线板拿到罐体上方后离开，19时左右，罗某某拿着安全带通过登高梯上到罐体，在罐体上方穿好安全带，将安全带金属挂钩扣在生命线上，开始对吊耳进行打磨作业。在打磨期间，罗某某多次解开安全带金属挂钩，走到北侧登高梯处使用遥控器操作滚轮架转动罐体，再在登高梯上扣上安全带金属挂钩或者回到罐体上方扣上安全带金属挂钩，继续对罐体进行打磨。

21时41分左右，罗某某在罐体上解开安全带金属挂钩，从罐体走到北侧登高梯，操作滚轮架旋转，将吊耳从偏西侧旋转到上方后回到罐体吊耳处，21时44分左右，罗某某再次到登高梯操作滚轮架旋转，将吊耳转到正上方后回到罐体上，右手拿着安全带金属挂钩蹲下，继续进行吊耳的打磨作业，21时54分左右，罗某某在罐体上方移动时，不慎从罐体上方坠落至地面。

4月23日早上7时，邸亚东上班进入车间发现坠落在地面的罗某某，遂拨打电话报警，120到现场后确认罗某某已经死亡。

三、事故应急处置评估工作

现场人员发现车间地面上的罗某某后，立即报告事故情况。接报事故后，我市120指挥中心立即安排澳洋医院的120车急救。应急、公安、总工会等部门第一时间赶赴事故现场开展调查，较好地完成了事故应急处置工作。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡。死者，罗某某，男，河南省虞城县人，事故直接经济损失139.8万元。

五、监管履职情况

1.2022年，按照经开区（杨舍镇）统一部署，塘市办事处河北村与苏州海陆重工股份有限公司签订了《2022年度安全生产目标管理责任书》。

2.2021年，经开区（杨舍镇）配合市应急局会同第三方专家（江阴中泰）对海陆重工开展深度检查，排查发现隐患100条，已全部完成整改。

3.今年以来，经开区（杨舍镇）对苏州海陆重工股份有限公司开展检查6次，发出各类《安全检查意见书》《安全复查意见书》3份、《2022春节前安全生产夜查表》1份，共计发现隐患16条，目前已经全部整改完成。

4.2022年4月22日、4月29日，经开区（杨舍镇）督促苏州海陆重工股份有限公司分别组织100余人参加了应急管理局组织的线上动火作业管理培训及有限空间管理的相关培训。

五、事故发生原因和事故性质

1.事故直接原因：罗某某高处作业未将安全带金属挂钩扣在生命线上，在罐体上方移动时，不慎从罐体上方坠落至地面，导致事故发生。

2.事故间接原因：

景春金属厂，不具备安全生产条件承接92C1601塔加工业务，未建立全员安全生产责任制；未制定安全生产规章制度和操作规程；未按照规定对罗某某进行安全生产教育和培训；安排作业人员进行登高打磨作业，未安排专人现场统一指挥和监督。

海陆重工公司，将92C1601塔加工业务发包给不具备安全生产条件的景春金属厂，对景春金属厂作业现场的安全生产工作缺乏管理，未制止和纠正景春金属厂高处作业未安排专人现场统一指挥和监督的事故隐患,未对景春金属厂的安全生产工作统一协调、管理。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任单位、责任人处理建议

1.景春金属厂打磨工罗某某，在高处作业时未将安全带金属挂钩系在生命线上，在罐体上方移动时，不慎从罐体上方坠落至地面。罗某某对该起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

2.海陆重工公司，将92C1601塔加工业务发包给不具备安全生产条件的景春金属厂，对景春金属厂作业现场的安全生产工作缺乏管理，未制止和纠正景春金属厂高处作业未安排专人现场统一指挥和监督的事故隐患,未对景春金属厂的安全生产工作统一协调、管理。海陆重工公司对该起事故发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对海陆重工公司实施行政处罚。

3.海陆重工公司容器事业部生产部副部长易立丰，与景春金属厂签订92C1601塔加工合同，作为该合同直接负责的主管人员，海陆重工公司将该加工业务发包给不具备安全生产条件的单位，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对易立丰实施行政处罚。

4.海陆重工公司容器二车间车间主任王建荣，作为景春金属厂在容器二车间进行92C1601塔加工制作直接负责的主管人员，海陆重工公司未对景春金属厂的安全生产工作统一协调、管理。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对王建荣实施行政处罚。

5.景春金属厂主要负责人刘健，景春金属厂不具备安全生产条件承接92C1601塔加工业务；未认真履行安全生产工作职责，未建立全员安全生产责任制；未制定安全生产规章制度和操作规程；未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，安排作业人员进行登高打磨作业，未安排专人现场统一指挥和监督；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，刘健对该事故的发生负有责任，建议公安机关依法对刘健立案侦查。

七、事故防范和整改措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

1.景春金属厂要深刻吸取“4·22”事故教训，严格执行国家安全生产法律法规，按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训；特种作业人员须取得特种作业操作证方可上岗作业；进行危险作业须执行有关危险作业管理制度，并履行相关职责。

2.海陆重工公司要切实加强对外协单位的安全管理，严格落实危险作业审批，检查督促各外协单位认真开展对从业人员的安全生产教育和培训，深入开展群众性劳动保护，认真开展事故隐患排查治理工作，督促外协单位落实隐患整改，消除事故隐患；将外协单位的安全工作纳入统一协调、管理。

3.经开区（杨舍镇）要切实履行属地监管职责，通过近期成立的重工行业安全联盟，促使辖区内的各重工企业搭建互助平台，加强交流协作。督促重装（重工）企业加强危险作业管理，促使各重工企业将外协单位的安全生产工作纳入统一协调、管理。

                     “4·22”事故调查组

2022年6月7日