苏州市职工基本医保门诊共济保障政策问答

根据《市政府办公室印发关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法的通知》（苏府办〔2022〕207号）、《江苏省医疗保障局江苏省财政厅关于职工基本医疗保险个人账户使用及家庭共济有关事项的通知》（苏医保发〔2022〕80号）有关规定，苏州市制定《苏州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》，对普通门诊统筹待遇和个人账户计入规则、使用范围等事项进行明确。

1.职工医保门诊统筹待遇指什么?

职工医保门诊统筹待遇是指职工医保参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，其超过起付标准、在最高支付限额以内的部分，纳入门诊统筹基金支付范围。基金使用顺序从原个人账户、起付线、统筹基金的三段式变为起付线、统筹基金的两段式，达到起付线，即可使用统筹基金。

2.职工医保门诊统筹待遇的起付标准是多少？

在职职工起付标准为600元，退休职工为400元。

3.职工医保参保人员在不同医药机构的门诊统筹基金支付比例分别为多少？

在职职工在符合条件的一级及基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、定点零售药店就医购药的统筹基金支付比例分别为：80%、75%、60%、60%；退休职工在同样医药机构的支付比例较在职职工高10个百分点。

举例：退休职工李大爷，医保卡上个人账户金额为1350元，2023年第一次就医，在一级医院发生政策范围内医疗费用1000元，其中400元进入起付线由个人自付，剩余的600元由门诊统筹基金按90%的比例结付。最终，1000元医疗费用中，统筹基金支付600×90%=540元，个人自付费用400+600×10%=460元将全部由个人账户支出，即李大爷此次就医无需现金支付，个人账户金额还剩890元。

第二天，李大爷去一家C级药店购药，发生乙类药品费用200元，该药品需个人先行自付10%，即发生先行自付费用20元，剩余的费用由门诊统筹基金按70%的比例结付，即统筹基金支付200×90%×70%=126元，个人自付费用20+200×90%×30%=74元全部由个人账户支出，李大爷此次购药无需现金支付，个人账户余额还剩816元。

4.职工医保门诊统筹支付限额设置为多少？

门诊统筹年度最高支付限额为13000元，其中在起付标准以上至3000元以内的门诊统筹支付额度，可以在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店使用。

举例：在职职工小王，2023年在三级医院多次就医，医保卡上个人账户金额为500元，门诊统筹累计支付限额已达5000元，此次他前往一家C级药店购药，发生政策范围内医疗费用200元。由于他门诊统筹累计支付限额已超过3000元，在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店不能再使用统筹基金支付，此次200元医疗费用将全部由个人账户支付，个人账户余额为300元。

第二天，小王前往三级医院门诊就医，发生政策范围内医疗费用300元，将继续由门诊统筹基金按60%的比例结付，即统筹基金支付300×60%=180元，个人自付费用300×40%=120元全部由个人账户支出，小王此次就医无需现金支付，个人账户余额还剩180元。

5.职工参保人员在定点零售药店购药的统筹基金支付比例会调整吗？

职工参保人员在符合条件的定点零售药店购药的统筹基金支付比例暂按照三级医疗机构比例执行。根据全省处方流转平台建设进度，逐步实现符合条件的定点零售药店销售的医保政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。

举例：全省处方流转平台建成后，在职职工小王在二级医院就医，医生开具的处方流转至某药店，则该次医疗费用的统筹基金结付比例按照二级医院的75%来结付。

6.职工医保门诊统筹额度能否与家庭成员共济？

职工医保门诊统筹额度仅限职工本人使用，家庭成员之间不共济。统筹基金支付限额仅限当年使用，当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度。

7.职工医保参保人员个人账户使用范围具体包括哪些？

一是支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的自付和自费医疗费用，包括生育保险支付后个人负担的产前检查费用和生育医疗费用。

二是支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的自付和自费费用，药品、医疗器械和医用耗材应符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

三是支付在定点医疗机构发生的符合国家医保信息业务编码管理的非免疫规划疫苗费用。

四是缴纳参保人员参加职工大病保险、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工医保参保缴费、职工医保参保人员享受退休人员医保待遇缴费年限不足时的一次性趸交职工医保费，以及参保人员家庭成员参加本省城乡居民医保、长期护理保险等的个人缴费。

五是支付购买本省及本市政府指导的、与基本医疗保险相衔接的商业医疗保险产品的费用。 

家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，可以通过个人账户家庭共济的方式，享受家庭共济待遇。个人账户家庭共济有关事项和执行时间按照省规定另行明确。

8.个人账户不可使用的范围包括哪些？

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

9.个人账户资金可支付的医疗器械和医用耗材范围包括哪些？

口罩、新冠病毒抗原检测试剂；血压计；血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、笔式注射针；体温计；酒精消毒液、棉球、片，碘消毒液、棉球、片，棉签；创口贴。可支付范围根据省规定适时调整。

10.政策范围内医疗费用包括哪些?

政策范围内医疗费用指参保人员在门诊和住院就医发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围的医疗费用，包括医保统筹基金支付和个人自付的费用。

11.个人自付费用包括哪些？

个人自付费用指参保人员就医或购药时产生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内的自付部分，包括起付线、先行自付费用、超限价自付费用、按比例自付费用、门诊统筹限额以上费用等。

12.个人自费费用包括哪些？

个人自费费用指参保人员就医或购药时产生的医疗费用中按有关规定不属于医疗保障基金支付范围应全部由个人负担的费用。