2023年度张家港市社会基本医疗保障缴费、待遇一览表

险种	待遇标准
职工医保	缴费标准		缴费基数：下限4250元、上限22470元；缴费比例：用人单位:2023年1月为7%，2-12月为6%；单位职工:2%+5元/月的大额共济；灵活就业人员：基数4250元；缴费比例:2023年1月为8%，2-12月为7%；退休一次性补足年限：基数7273元，比例5%
	个人账户	在职	划入标准为本人参保缴费基数的2%，每月根据实际缴费情况划拨逐月到账。到账时间不统一，以当月税务到账时间为准，在每月12日至月末期间到账。
		退休	按照月养老金的5%为基数，计算全年划入金额，按年划入。不满70周岁的以1350元/人·年为下限；70周岁及以上的以1550元/人·年为下限；上限为3000元/人·年。
		家庭共济	职工医保参保人员个人账户资金有结余且正常享受职工医保待遇的，可自愿申请设立一个家庭共济关系，将个人个人账户内金额作为家庭共济资金进行家庭共济使用，家庭共济的适用对象范围为配偶、父母、子女，且为本省基本医疗保险参保人员。家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的通过家庭共济的方式支付。每位参保人在同一时间段只能建立一个家庭共济关系。
	门诊统筹	在职（灵活就业）	起付标准600元，额度13000元。一级医院及基层医疗机构按80%结付，二级医疗机构按75%结付，三级医疗机构按60%，其中在起付标准以上至在3000元以内的门诊统筹支付额度可以在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店60%结付。
		退休	起付标准400元，额度13000元。一级医院及基层医疗机构按90%结付，二级医疗机构按85%结付，三级医疗机构按70%，其中在起付标准以上至在3000元以内的门诊统筹支付额度可以在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店70%结付。
	门诊特殊病 (在职、退休同待遇）		1.恶性肿瘤治疗期(包括放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物、内分泌治疗):住院和门特医疗费用累计4万以内的部分按90%结付，4万以上的部分，按95%结付，不封顶;恶性肿瘤康复期:使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用，每个结算年度在8000元限额内，按90%结付；治疗期包括两个完整的医保结算年度。办理门特备案第一、二年为治疗期，时间为办理备案手续起至第三结算年度末。治疗期满后自动转为康复期，康复期为4年，到期自动终止。
			2.慢性肾衰血液透析、腹膜透析：住院和门特医疗费用累计在4万以内部分，按90%结付，4万以上部分，按95%结付，不封顶；慢性肾衰非透析治疗发生的医疗费用，每个结算年度在8000元限额内按90%结付。
			3.器官移植后抗排异药物治疗：住院和门特医疗费用累计在4万以内部分，按90%结付，4万以上部分，按95%结付，不封顶。
			4.严重精神障碍：在门诊使用规定的抗精神病药品时发生的费用，在5300元限额内按100%结付。
			5.老年白内障：治疗费用在3800元限额内按90%结付。
			6.再生障碍性贫血：使用专科药品的费用在8000元限额内按90%结付。
			7.血友病：使用专科药品的费用在10万元限额内按90%结付。
			8.系统性红斑狼疮：治疗费用在8000元限额内按90%结付。
			9.肺结核：治疗费用在8000元限额内按90%结付。
			10.家庭病床：治疗费用每180天为一个结算周期，每一周期起付线400元，超过起付标准在4000元限额内按90%结付。
	住院	在职	1.起付线:三级医院800元、二级医院600元、一级医院300元。第二次住院的起付线为首次起付线的50%；第三次及以上住院的统一为100元。
			2结付比例：4万元以下按90%结付、4万元以上按95%结付。
		退休	1.起付线：三级医院600元、二级医院400元、一级医院200元。第二次住院的起付线为首次起付线的50%;第三次及以上住院的统一为100元。
			2.结付比例：按95%结付。
居民医保	缴费标准		学生少儿：个人缴费：300元，财政补贴：700元大学生：个人缴费：190元，财政补贴：700元老年居民：个人缴费：490元，财政补贴：1500元其他居民：个人缴费：510元，财政补贴：1100元
	门诊		1.额度：1200元
			2.结付比例：学生少儿、大学生按65%结付；老年居民、其他居民：一级医院及基层医疗机构按65%结付，二级医院按40%结付，三级医院按35%,
	门诊特殊病		1.恶性肿瘤治疗期(包括放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物、内分泌治疗)：住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分，按90%结付；恶性肿瘤康复期:使用肿瘤辅助药品和中药饮片发生的费用，每个结算年度在8000元限额内，按90%结付;治疗期包括两个完整的医保结算年度。办理门特备案第一、二年为治疗期，时间为办理备案手续起至第三结算年度末。治疗期满后自动转为康复期，康复期为4年，到期自动终止。
			2.慢性肾衰血液透析、腹膜透析：住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分，按90%结付；慢性肾衰非透析治疗发生的医疗费用，每个结算年度在8000元限额内按90%结付。
			3.器官移植后抗排异药物治疗：住院和门特医疗费用累计在35万以内的部分，按90%结付。
			4.严重精神障碍：在门诊使用规定的抗精神病药品时发生的费用，在4300元限额内按100%结付。
			5.老年白内障：治疗费用在3800元限额内按90%结付。
			6.再生障碍性贫血：使用专科药品的费用在8000元限额内按90%结付。
			7.血友病：使用专科药品的费用在10万元限额内按90%结付。
			8.系统性红斑狼疮：治疗费用在8000元限额内按90%结付。
			9.肺结核：治疗费用在8000元限额内按90%结付。
			10.儿童1型糖尿病：治疗费用在8000元限额内按90%结付。
			11.儿童孤独症：治疗费用在8000元限额内按90%结付。
			12.儿童生长激素缺乏症：治疗费用在8000元限额内按90%结付。
	门诊慢性病		1.类风湿性关节炎：药品费用在2500元限额内按80%结付。
			2.帕金森氏综合症：药品费用在2500元限额内按80%结付。
			3.慢性阻塞性肺病：药品费用在2500元限额内按80%结付。
	两病		高血压、糖尿病人员，超过1200元门诊结付限额后发生的医疗费用，在限额(单病种2000元，同时患有“两病”3000元)内，二级及以下医疗机构按55%结付，三级医疗机构按35%结付。
	住院		1.起付线学生少儿、大学生:统一为500元，当年度第二次住院的起付线为首次起付线的50%;第三次及以上住院的统一为100元。老年居民、其他居民:三级医院800元，二级医院500元，一级医院300元。当年度第二次住院起付标准为第一次的50%，第三次及以上住院均为100元。
			2.结付比例起付线至4万元以内按75%结付；4-10万元按80%结付；10-20万元按85%结付；20-35万按90%结付；35万以上不再支付。
生育保险	缴费标准		用人单位缴费：比例为0.8%，个人不缴费。
	在职女职工		1.产前检查费用:3000元额度（产检目录内的检查项目全额结付）。
			2.生育医疗费（含因生育引起的流产、引产费用）：本地医院刷卡结算：生育保险目录范围内全额结付，目录外费用需自己承担。外地生育后报销：按照一级、二级、三级医疗机构定额结付标准。
			3.生育津贴:按照计发基数乘以休假天数计算，计发基数按职工生育时所在用人单位前12个月生育保险月人均缴费基数除以30计算。符合生育政策的计发天数为：顺产的158天；难产、剖宫产的增加15天；生育多胞胎的每多生育1个婴儿，增加15天。未婚生育：顺产的98天；难产、剖宫产的增加15天；生育多胞胎的每多生育1个婴儿，增加15天。
			4.一次性营养补助:计发标准为2535元。
			5.计划生育手术费:本地医院刷卡结算：生育保险目录范围内全额结付，目录外费用需自己承担。外地生育后报销：按照一级、二级、三级医疗机构定额结付标准。
			6.计划生育津贴:按照计发基数乘以休假天数计算，计发基数按其本人实施计划生育手术时所在用人单位前12个月生育保险月人均缴费基数除以30计算。妊娠不满2个月流产的20天；妊娠满2个月不满3个月流产的30天；妊娠满3个月不满7个月流产、引产的42天；妊娠满7个月引产的98天；实行输卵管结扎手术的21天；实行输精管结扎手术的7天；实行输卵管复通手术的21天；实行输精管复通手术的14天；放置或者取出宫内节育器的2天；实行“皮埋”术的3天，取“皮埋”的2天。
	灵活就业女职工（退休女职工）		1.产前检查费用:3000元额度（产检目录内的检查项目全额结付）。
			2.生育医疗费（含因生育引起的流产、引产费用）：本地医院刷卡结算：生育保险目录范围内全额结付，目录外费用需自己承担。外地生育后报销：按照一级、二级、三级医疗机构定额结付标准。
	失业女职工		1.产前检查费用:3000元额度（产检目录内的检查项目全额结付）。
			2.生育医疗费（含因生育引起的流产、引产费用）：本地医院刷卡结算：生育保险目录范围内全额结付，目录外费用需自己承担。外地生育后报销：按照一级、二级、三级医疗机构定额结付标准。
			3.一次性营养补助:计发标准为2535元。
	男职工		1.护理假津贴:计发天数15天。
			2.未就业配偶一次性生育补贴：妊娠3个月内流产的445元；妊娠3-7个月流产、引产的1100元；顺产的4050元（含产检1500元）；难产的4250元（含产检1500元），剖宫产或生育多胞胎的4800元（含产检1500元）。
	居民医保（女）		1.产前检查费用:1500元额度（产检目录内的检查项目全额结付）。
			2.生育医疗费:按照职工生育医疗费用三级医疗机构结付标准的50%作为限额进行结付，超出部分由个人自费承担。
大病保险	缴费标准		职工医保：基金按80元/人/年划转（其中30元从个人账户划转；50元从医疗保险统筹基金中划转），财政补助40元；居民医保：基金按80元/人/年划转（其中30元通过提高城乡居民医保个人缴费筹集），财政补助40元。
	普通人员		1.自付费用:1万（含）-3万元（含），50%；3万（不含）-10万元（含），60%；10万（不含）-20万元（含），70%； 20万（不含）以上，85%
			2.合规自费费用:3万（不含）-5万元（含），60%；5万（不含）-20万元（含），70%；20万元（不含）以上，85%。
	实时救助人员		1.自付费用:5千（含）-1万元（不含），55%；1万（含）-3万元（含），55%；3万（不含）-10万元（含），65%；10万（不含）-20万元（含），75%；20万（不含）以上，按90%结付。
			2.合规自费费用:6千（含）-3万元（含），70%；3万（不含）-5万元（含），75%；5万（不含）-20万元（含），80%;20万元（不含）以上，按90%结付。
实时救助	1.救助定点医疗机构免收诊疗费。
	2.救助基金支付门诊、住院个人自付费用总限额为30万元；门诊自付费用在1万元限额内救助（特定重残对象为2000元限额内）；住院自付费用每一结算年度在规定限额内 (30万元-门诊已用额度）由医疗救助基金按救助对象对应比例进行救助;特困人员、困境儿童救助比例为100%，其他对象救助比例为85%。
	3.器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤治疗期、慢性肾衰透析人员门诊自付费用在30万元限额内分别按85%、按90%结付、按95%予以救助。
	4.居民医保超35万封顶线后发生的自付费用按95%予以救助。
长期护理保险	缴费标准		职工（108元/年）在职:个人账户划转2元/月;单位缴费部分按7元/月标准从医疗保险费中划转；退休:个人账户划转2元/月;按7元/月的标准从职工基本医疗保险统筹基金划转；居民（54元/年）医保基金划转30元/人·年，个人缴费24元/人·年，通过提高个人缴费标准筹集。
	机构护理		定额结算:重度失能人员:30元/天，中度失能人员:23元/天
	居家护理		1.服务次数:重度失能人员18次/月，中度失能人员13次/月，每次2小时。
			2.结算标准：普通护理:40元/小时，其中基金支付37.5元/小时、个人承担2.5元/小时医疗护理:50元/小时，其中基金支付47.5元/小时、个人承担2.5元/小时实时救助人员的居家护理费用由基金全额支付。

2023年度张家港市社会基本医疗保障缴费、待遇一览表

分享到：