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张家港市特殊教育学校新生报名登记表
信息来源:发布时间:2017-06-15 17:00浏览:【字体:

姓名

 

性别

 

出生年月

 

家庭地址

 

联系电话

 

残疾类型

 

 

 

 

 

 

致残原因

遗传

 

新生儿窒息或产伤

 

疾病与药物

 

其它

 

有何重大疾病

癫痫

 

精神病

 

心脏病

 

其它

 

 

  

 

工作单位

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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