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《张家港市社会基本医疗保险实施细则》解读
信息来源:发布时间:2017-07-11 10:00浏览:【字体:

  为了进一步规范张家港市社会基本医疗保险管理,依法保障参保人员享受社会基本医疗保险待遇的合法权益,根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》(苏州市人民政府令第138号,以下简称“苏州办法”),张家港结合本市实际,制定了《张家港市社会基本医疗保险实施细则》(以下简称“实施细则”)。现就有关政策解读如下:
  一、起草实施细则的背景
  张家港市自2000年全面实施职工基本医疗保险制度、2008年实施城乡一体的居民基本医疗保险制度以来,不断完善职工基本医疗保险和居民医疗保险政策制度,逐渐形成了以基本医疗保险为基础、补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度,全市基本建立起覆盖各类人群的社会基本医疗保险制度,保障了城乡参保人员的基本医疗需求,有效地促进经济社会的和谐发展。2016年末全市社会基本医疗保险参保人数105.42万人(其中职工基本医疗保险68.83万人,居民基本医疗保险36.59万人),覆盖率99.6%以上。2009年以来,苏州大市范围加快实施基本医疗保险市级统筹建设,重点推进职工医保覆盖范围、保障项目、待遇标准、医疗救助和管理制度的“五统一”。苏州办法明确要求各地区结合本地实际贯彻落实并制定具体实施细则。为深入推进张家港市医疗保险制度体系建设,市人社局起草了实施细则。
  二、起草实施细则的原则
  一是确保医保基金运行健康平稳。张家港市从2000年4月全面实施职工基本医疗保险制度以来,每年都对参保人员医保政策进行调整,但医保费率一直保持不变,缴费基数也处于较低水平,加上扩面空间越来越小,医保基金压力逐年增大,从2013医保年度开始职工医保统筹基金当期赤字,通过对医保制度作适当调整并规范基金收支政策,逐步减轻基金赤字压力。
  二是适度提高参保人员医疗待遇。实施细则充分考虑张家港市社会经济发展水平,突出提高大病重病参保人员的保障水平,坚持先易后难原则,能统一到苏州办法的一步到位,实施有难度的逐步到位。
  三是推进医疗保险制度体系建设。实施细则贯彻上级部署,在优化现行医保制度基础上,推进大病医疗保险、长期护理保险建设,逐步完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助和慈善资助等多层次的医疗保障体系。
  三、实施细则的主要内容
  实施细则共九章54条,分三个部分:
  第一部分(第一章),阐明了社会基本医疗保险的基本原则、市各相关职能部门的工作分工。
  第二部分(第二章-第八章),规定了社会基本医疗保险的制度框架、各项医保险种的筹资和待遇标准、基金管理、医药机构协议管理、监督检查等内容。
  第三部分(第九章),明确了社会基本医疗保险的结算年度、缴费标准与待遇标准的调整办法、离休人员与一级至六级革命伤残军人的医疗保障管理、实施细则的施行时间。
  实施细则在各项政策上坚持创新与稳定相结合,与苏州办法相比,未突破苏州办法的主要规定,政策待遇标准上不低于苏州办法,享受待遇的条件不高于苏州办法。一是职工基本医疗保险中张家港市政策高于苏州市的继续执行、低于苏州市的适当调整、张家港市政策中苏州市还没有的暂时予以保留。二是居民基本医疗保险涉及筹资标准及财政体制,按张家港市现行政策执行。所以,实施细则重点完善职工基本医疗保险方面的内容如下:
  (一)增加、调整、提高到与苏州市政策一致的方面
  1.恢复征收地方补充医疗保险费、提高地方补充医疗待遇。
  (1)地方补充医疗保险费征收标准为:用人单位1%,灵活就业人员1%,基本医疗保险费中划0.5%,市财政按退休人员每人每年100元划拨。【市政府张政发[2009]79号文明确建立地方补充医疗保险基金,因当时值金融危机而暂缓征收保费,医疗费用从职工医保统筹基金中列支。】
  (2)调整提高地方补充医疗待遇。恢复征收地方补充医疗保险费后,该项待遇调整到与苏州一致。即:参保人员每一结算年度个人账户用完后,在职职工自负600元后在3800元以内地方补充医疗保险统筹基金按60%的比例结付,退休人员自负400元后在4500元以内地方补充医疗保险统筹基金按70%的比例结付,在基层社区就诊的结付比例在职职工提高到80%、退休人员提高到90%。【说明:原政策为在2000元以内在职自负800元后报60%,退休自负400元报70%,在基层社区就医提高10%。政策调整后提高了参保人员待遇,因该待遇高于原高血压等门诊特定病种待遇,此类对象按待遇就高原则享受地方补充医疗待遇。】
  2.调整退休人员大额医疗费用社会共济基金划转标准。由原每人每年36元提高到60元。
  3.调整提高恶性肿瘤患者的医疗待遇。参保人员在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用,在8000元限额内按90%的比例结付。【说明:张家港市原政策是在3500元内,在职报80%、退休报90%,且中草药饮片不报销。】
  4.提高职工基本医疗保险老年性白内障结付标准。由原3500元内在职报80%、退休报90%提高到在3800元报90%。
  5.新增职工医保“家庭病床”医疗待遇。家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期,每一结算周期起付标准为400元,超过起付标准累计在4000元限额内按90%的比例结付。
  6.调整职工医疗保险住院政策。
  (1)降低退休人员三级医院住院起付标准。由700元降低为600元。(减轻了退休人员负担)
  (2)调整统筹基金支付限额。由10万元提高到20万元。【基金支出结构调整,不影响参保人员待遇。】
  (3)调整大额基金支付标准。由10万元调整为20万元。【基金支出结构调整,不影响参保人员待遇。】
  7.调整享受医保退休待遇的最低缴费年限。最低缴费年限:男性满25年、女性满20年。【张家港市原为男30年、女25年,减轻了参保人员负担。】
  8.增加长期护理保险内容。苏州市是国家长期护理保险试点市,目前苏州人社部门正抓紧制定方案,并明确苏州大市范围内同步实施。
  9.关于社会医疗救助的形式。明确了医疗救助包括保费补助、实时救助两种形式,与苏州一致。
  (二)政策保持不变的方面,即张家港市现行政策待遇标准高于苏州或苏州无此政策的不作调整。
  1.职工医保个人账户政策高于苏州,不作调整;
  2.部分门特待遇(尿毒症、器官移植、红斑狼疮性肾炎、慢性肾病综合症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症),苏州无此政策待遇,继续保留;
  3.三类大病(尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗),张家港市按住院待遇结报,职工医保无限额,居民医保限额35万元,而苏州限额20万元,张家港市继续保留该项政策。
  4.参保人员患再生障碍性贫血的,其每一结算年度个人账户用完后发生的符合规定的门诊医疗费用,在8000元限额内由地方补充医疗保险统筹基金按90%的比例结付。高于苏州政策,暂时保留。

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