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张家港市政府关于印发张家港市社会基本医疗保险实施细则的通知
信息来源:发布时间:2017-07-17 16:00浏览:【字体:

  张家港市政府关于印发张家港市社会
  基本医疗保险实施细则的通知
 
  张家港市各镇政府,冶金工业园、常阴沙现代农业示范园区、双山岛旅游度假区管委会,市政府各部门、市直属各单位(公司),各条线管理单位:
  经张家港市政府同意,现将《张家港市社会基本医疗保险实施细则》印发给你们。请结合实际,认真组织实施。
 
  张家港市人民政府
  2017年6月27日
 
(此件公开发布)
张家港市社会基本医疗保险实施细则
  第一章  总则
  第一条  为了进一步规范张家港市社会基本医疗保险管理,依法保障参保人员享受社会基本医疗保险待遇的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》等有关规定,结合本市实际,制定本实施细则。
  第二条  本实施细则适用于本市行政区域内社会基本医疗保险参保缴费、待遇享受、服务以及监督管理等行为。
  第三条  本实施细则所称社会基本医疗保险包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、补充医疗保险以及社会医疗救助。
  第四条  本市社会基本医疗保险制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,遵循多渠道筹资、保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对等的原则。
  第五条  市社会保险行政部门(市人力资源和社会保障局)负责全市社会基本医疗保险政策制定、组织实施、监督管理以及社会基本医疗保险基金的管理工作。
  市社会保险经办机构(市社会保险基金管理结算中心)提供社会基本医疗保险服务,具体承办与社会基本医疗保险基金收支及使用相关的医疗保险事务,负责社会保险登记、个人权益记录、医疗保险待遇支付、医药机构协议管理、医疗费用稽核和结算等工作。
  市财政部门负责本市行政区域内社会基本医疗保险基金的专户管理,并对基金收支情况进行监督。审计部门依法对社会基本医疗保险基金进行审计监督。
  市卫生计生、市场监管、价格、民政、公安、教育、地税,残联、总工会等部门和单位按照各自职责,做好社会基本医疗保险管理工作。
  第二章  职工基本医疗保险
  第六条  下列人员应当参加职工基本医疗保险:
  (一)职工;
  (二)在本市领取失业保险金期间的失业人员(以下简称在领失业金人员);
  (三)在本市办理就业登记的外籍人员以及香港、澳门、台湾地区人员。
  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和本市户籍的其他灵活就业人员、以及其他符合规定的人员,可以参加职工基本医疗保险。
  参加职工基本医疗保险的人员统称为参保职工。
  第七条  职工基本医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金:
  (一)基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳,缴费基数按有关规定执行,缴费比例为10%,其中用人单位缴纳8%,在职职工缴纳2%。灵活就业人员的缴费基数按有关规定执行,缴费比例为单位和在职职工缴费比例之和。
  (二)建立地方补充医疗保险统筹基金。地方补充医疗保险费由用人单位(不包括享受公务员医疗补助的机关事业单位)缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳;灵活就业人员由个人按照灵活就业人员基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳;社会保险经办机构从基本医疗保险费中划出全部职工工资总额的0.5%,按月转入地方补充医疗保险统筹基金;市财政部门按退休人员每人每年100元标准列入当年财政预算,直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。
  (三)大额医疗费用社会共济基金由在职职工和灵活就业人员按每人每月5元的标准缴纳;退休人员个人不缴纳,由社会保险经办机构按每人每年60元的标准从基本医疗保险统筹基金中划转。
  (四)在领失业金人员应当缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费、大额医疗费用社会共济基金,由社会保险经办机构从失业保险基金中按月划转,个人不缴纳。
  (五)其他参加职工基本医疗保险人员的缴费标准按照有关规定执行。
  第八条  用人单位缴纳医疗保险费的列支渠道为:企业从成本中列支,行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算,其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决。
  第九条  基本医疗保险基金分为个人账户和基本医疗保险统筹基金。
  (一)职工基本医疗保险设个人账户,社会保险经办机构于每个结算年度初为参保职工预先计入本结算年度个人账户金额(以下简称个人账户当年预划金额),并于结算年度末对个人账户当年预划金额按结算年度内实际缴费和使用情况进行清算,个人账户实际结余金额按规定计息后,结转至下一结算年度使用(以下简称个人账户往年结余)。结算年度内个人账户当年预划金额不作调整。
  参保职工跨统筹地区转入的医保个人账户金额,清算后予以结转使用。
  1.个人账户的计入标准为:
  (1)在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例计入:不满35周岁的按3.5%计入,35周岁以上的按4%计入,45周岁以上的按5%计入。
  (2)退休人员按养老金总额的6.5%计入。个人账户计入金额,不满70周岁低于900元的补足至900元; 70周岁以上低于1100元的补足至1100元,其中建国前参加革命工作的老工人低于1600元的补足至1600元。
  (3)对获得苏州市级以上劳动模范发放医疗补贴,由社会保险经办机构每年一次性增加记入其职工基本医疗保险个人账户。医疗补贴的标准为:全国劳动模范每人每年400元、省(部)级劳动模范每人每年300元、苏州市级劳动模范每人每年200元。
  2. 个人账户的使用范围为:
  (1)个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。
  (2)个人账户往年结余自动直接结付符合规定的门诊医疗费用、住院起付标准和住院医疗费用中的自负部分。
  (3)个人账户往年结余超过3000元的部分,自动直接结付在定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械(耗材)和诊疗项目的费用;也可以按自愿原则购买商业健康保险。
  3.已办理长期居住外地医疗手续、养老金实行异地社会化发放且未申请异地就医结算登记和门诊特定项目的退休人员,经本人申请、社会保险经办机构核准,可以通过养老金社会化发放渠道,于每年7月一次性发放其个人账户当年预划金额和个人账户往年结余。
  4.参保职工终止参保关系时,社会保险经办机构应对其个人账户予以清算。
  (二)基本医疗保险统筹基金
  用人单位缴纳的基本医疗保险费除计入个人账户以外的部分,作为基本医疗保险统筹基金统筹使用。基本医疗保险统筹基金用于支付参保职工符合规定的住院和门诊特定项目的医疗费用,以及特殊药品、一般诊疗费、残疾人康复等费用。
  第十条  参保职工的门诊医疗待遇
  (一) 普通门诊待遇。参保职工在医疗机构就诊发生的符合规定的门诊医疗费用,以及在定点零售药店购买处方药与非处方药发生的符合规定的医疗费用,由个人账户支付。
  (二)地方补充医疗保险待遇。已缴纳地方补充医疗保险费的参保人员每一结算年度个人账户用完后发生的符合规定的门诊医疗费用,由地方补充医疗保险统筹基金按比例结付:在职职工累计自负600元后在3800元以内按60%的比例结付,退休人员累计自负400元后在4500元以内按70%的比例结付。参保职工在基层社区医疗服务机构就医的,在职职工结付比例提高至80%,退休人员结付比例提高至90%。
  参保人员患再生障碍性贫血的,其每一结算年度个人账户用完后发生的符合规定的门诊医疗费用,在8000元限额内由地方补充医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
  (三)门诊特定项目医疗待遇。门诊特定项目是指在门诊诊疗的恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、血友病、红斑狼疮性肾炎、慢性肾病综合症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、严重精神障碍(精神分裂症、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病以及老年性痴呆)、老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术、家庭病床等。
  以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断,社会保险经办机构确认后,在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用,由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付:
  1.恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗发生的医疗费用,按住院医疗待遇结付,一个结算年度由参保职工支付一次起付标准,起付标准为600元。
  参保职工在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用,在8000元限额内按90%的比例结付。
  2.血友病患者使用专科药物的费用,在60000元限额内按90%的比例结付。
  3.红斑狼疮性肾炎、慢性肾病综合症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症,使用专科药物的费用,在40000元限额内按90%的比例结付。
  4.严重精神障碍患者使用专科药物时所发生的费用,在3000元限额内按100%的比例结付。
  5.老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用,在3800元限额内按90%的比例结付。
  6. 家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期,每一结算周期起付标准为400元,超过起付标准累计在4000元限额内按90%的比例结付。
  第十一条  参保职工在结算年度内发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上的部分,分别由基本医疗保险统筹基金、大额医疗费用社会共济基金和参保职工按比例结付:
  (一)住院起付标准按不同等级医院确定:三级医院首次住院起付标准为在职职工800元、退休人员600元;二级医院首次住院起付标准为在职职工600元、退休人员400元;一级医院首次住院起付标准为在职职工300元、退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的 50%;当年第三次以上住院的起付标准统一为 100 元。职工连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。转本市以外上一级医院住院治疗的起付标准为在职职工1000元、退休人员800元。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。
  严重精神障碍患者在精神专科医院住院治疗的不设起付标准。
  (二)参保职工住院费用超过起付标准,在200000元以内的费用,由基本医疗保险统筹基金分段按比例结付。其中40000元以内的部分按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;超过40000元至200000元以内的部分按95%的比例结付。
  (三)参保职工在结算年度内符合规定的住院医疗费用,累计超过200000元以上的部分,由大额医疗费用社会共济基金结付95%,个人自负5%。
  第十二条  在领失业金人员、灵活就业人员的各项职工基本医疗保险待遇按照在职职工标准执行。
  第十三条  参保职工享受医疗保险退休待遇,应当同时符合下列条件:
  (一)按月领取基本养老金或退休金;
  (二)职工基本医疗保险最低缴费年限为男性满 25 年、女性满20年;
  (三)在本市行政区域内医疗保险实际缴费年限应当满10年,经县级以上党委组织部门或者社会保险行政部门批准调动至本市的人员、按照国家安置政策规定由本市接收并安置的转业军人、符合规定引进的高层次和高技能人才以及市人民政府确定的其他人员除外。
  符合上述规定的人员,自社会保险经办机构办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续后次月起,按规定享受职工医保退休待遇;缴费年限不符合上述规定的人员在办理退休手续时,按规定一次性补足,补缴金额为规定基数的10%乘以不足缴费年限;不符合享受职工医保退休待遇的,终止职工基本医疗保险关系。
  在全面实施基本医疗保险制度之前参加工作的参保职工,其基本养老保险缴费年限可计算为职工基本医疗保险的视同缴费年限;在全面实施基本医疗保险制度之后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。基本医疗保险缴费年限为视同缴费年限与实际缴费年限之和。
  第十四条  用人单位和参保职工当月按时足额缴纳医疗保险费的,次月起享受职工基本医疗保险待遇;中断缴费或未按时足额缴纳医疗保险费的,次月起冻结个人账户,并依法暂停其职工基本医疗保险待遇。
  第三章  居民基本医疗保险
  第十五条  本市居民基本医疗保险的参保对象为:
  1.本市户籍居民中未参加职工基本医疗保险且无工作单位的人员(含灵活就业人员),以及未参加儿童统筹医疗的未成年人;
  2.持1年以上暂住证并在本市从事种、养殖业的非本市籍居民;
  3.在本市高校就读的在校大学生;
  4.纳入新市民积分管理符合参保条件的新市民子女;
  5.市政府确定的其他人员。
  不符合享受本市职工基本医疗保险待遇的退休人员、与用人单位终止解除劳动关系后失业人员、新生儿、退役军人、外地迁入人员,在三个月内凭相关材料(新生儿凭出生医学证明和户籍证明、退役军人凭退役证和户籍证明、外地迁入人员凭户籍证明)经所在镇(区)居民医保经办机构审核后,可中途参加居民基本医疗保险。
  参加居民基本医疗保险的人员统称为参保居民。
  第十六条  居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴费和财政补助组成。根据本市经济社会发展水平和各方承受能力合理确定筹资标准,其中对相关部门核定的“特困人员、低保、低保边缘、优抚、重度残疾人及孤儿”对象,个人缴费部分由镇财政承担(孤儿由原供养渠道全额承担)。中途参保人员个人缴费标准不变。
  第十七条  居民基本医疗保险费实行跨年度预缴、一年一保、先缴后保、中途不退保的原则,每年的6月份为缴费期(大学生每年的9月份为缴费期)。参保居民应当在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费,从下一结算年度起享受居民基本医疗保险待遇;未在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费的,下一结算年度暂停享受居民基本医疗保险待遇。中途参保人员从缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇,其中新生儿在出生之日起一个月内参保的,自出生之日起产生的符合规定的医疗费用纳入居民基本医疗保险基金补偿范围 。
  第十八条  结算年度内参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,在500元限额以内由居民基本医疗保险基金按照以下标准补助:
  (一)在社区卫生服务机构就诊的,单张处方限额50元、结报比例为50%;
  (二)在一级及以上医疗机构就诊的,单张处方限额50元、结报比例为30%。
  第十九条  参保居民在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用,由居民基本医疗保险基金按以下比例结付:
  (一)恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗发生的医疗费用,按住院医疗待遇结付,一个结算年度由参保居民个人支付一次起付标准,起付标准为600元。
  (二)血友病患者使用专科药物的费用,在60000元限额内按90%的比例结付。
  (三)红斑狼疮性肾炎、慢性肾病综合症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症,使用专科药物的费用,在40000元限额内按90%的比例结付。
  (四)严重精神障碍患者(精神分裂症、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病以及老年性痴呆)使用专科药物时所发生的费用,在3000元限额内按100%的比例结付。在精神专科医院住院治疗不设起付标准。
  (五)再生障碍性贫血在门诊使用的医疗费用,在 8000 元限额内按90%的比例结付。
  (六)尿毒症、器官移植、恶性肿瘤患者在门诊就诊发生的医疗费用,在3500元限额内。按80%的比例结付。
  (七)高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、严重结核病、脑血管意外后遗症、严重帕金森氏症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合症、血友病、原发性癫痫、强直性脊柱炎等在门诊就诊发生的医疗费用在2500元限额内按80%的比例结付。
  第二十条  参保居民结算年度内在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用,在起付标准以上至最高支付限额350000元以内的部分,由居民基本医疗保险基金按以下比例结付:
  (一)住院起付标准按不同等级医院确定:三级医院首次住院起付标准为800元、二级医院首次住院起付标准为600元、一级医院首次住院起付标准为300元;转本市以外医院1000元。当年第二次住院起付标准为该医院首次起付标准的50%,当年第三次及以上住院起付标准统一为100元。参保居民连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。
  (二)参保居民在结算年度内在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用,在起付线标准以上至350000元以内的部分,由居民基本医疗保险基金按以下规定结付:
  1.40000元以内,按65%的比例结付;
  2.超过40000元至100000元以内,按70%的比例结付;
  3.超过100000元至200000元以内,按80%的比例结付;
  4.超过200000元至350000元以内,按90%的比例结付。
  参保居民住院超过350000元以上的部分,居民基本医疗保险基金不予结付。
  (三)参保居民符合国家计划生育政策规定生育的,按规定予以补助。
  (四)参保居民在本市定点医疗机构住院发生的基本药物目录内药品费用,由居民基本医疗保险基金再补偿5%。
  (五)对城镇老居民的补充补偿待遇按原办法执行。
  第四章  补充医疗保险
  第二十一条  用人单位在参加职工基本医疗保险的基础上,可以建立补充医疗保险,用于本单位参保职工医疗费用个人负担过重部分的补助。补充医疗保险费控制在职工工资总额的4%以内,按国家有关规定列入成本。补充医疗保险由单位自建自支。
  第二十二条  政府鼓励建立长期护理保险制度,减轻失能、半失能人员的护理负担。
  第二十三条  由财政全额拨款的机关事业单位的公务员和参照公务员管理的工作人员在参加职工基本医疗保险的基础上,按有关规定享受国家公务员医疗补助。
  第五章  社会医疗救助
  第二十四条  建立城乡一体的社会医疗救助制度。社会医疗救助的对象包括:
  (一)持民政部门核发的《特困人员救助供养证》、《张家港市城乡居民最低生活保障金领取证》的人员;
  (二)持民政部门核发的《张家港市低保边缘困难人群生活救助金领取证》的人员;
  (三)持民政部门和总工会核发的《张家港市特困职工生活救助金领取证》的人员;
  (四)具有本市户籍,持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》且登记为1~2级肢体残疾、智力残疾、精神残疾、盲视力残疾,无固定收入或固定收入低于城乡低保标准的重度残疾人;
  (五)持民政部门核发的《张家港市抚恤优待对象优待证》的人员;
  (六)持民政部门核发的《儿童福利证》的人员;
  (七)市政府确定的其他救助对象。
  第二十五条  社会医疗救助包括保费补助、实时救助两种方式。救助方式的具体标准由社会保险行政部门会同财政部门确定,报市人民政府批准后执行。
  第六章  社会基本医疗保险基金管理
  第二十六条  社会基本医疗保险基金实行预算管理制度,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得侵占挪用。
  第二十七条  用人单位和在职职工的医疗保险费由社会保险费征收机构按月征缴,在职职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员的医疗保险费由社会保险经办机构委托银行按月征缴。
  居民基本医疗保险费由社会保险经办机构按年征收。在校学生的居民基本医疗保险费由学校及托幼机构登记代收后交社会保险经办机构,其他参保人员由镇劳动保障服务机构登记代收。
  第二十八条  参保人员进入待遇享受期后,已缴纳的医疗保险费不予退还。
  第二十九条  在暂停享受医疗保险待遇期间,参保人员发生的医疗费用按下列方式承担:
  (一)因参保人员未按时足额缴费等原因造成暂停享受医疗保险待遇的,由参保人员自行承担;
  (二)因用人单位未按时足额缴纳医疗保险费造成该单位职工暂停享受医疗保险待遇的,医疗费用中按规定可由医疗保险基金支付的费用由用人单位承担。
  补缴医疗保险费的,医疗保险基金不予支付补缴对应期间的医疗费用。
  第三十条  参保人员在不同统筹地区或者不同医疗保险险种间重复参保的,待遇不得重复享受。在本市同时参加职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的,享受职工基本医疗保险待遇。
  第三十一条  参保职工跨本市流动就业的,社会保险经办机构按照国家规定为其办理职工基本医疗保险关系转移接续手续,参保人员在转出、转入地的职工基本医疗保险缴费年限可累计,但不重复计算。
  参保职工申请转出本市职工基本医疗保险关系的,自社会保险经办机构为其出具医疗保险参保凭证之日起,停止享受本市职工基本医疗保险待遇;参保职工应当持医疗保险参保凭证及时向转入地社会保险经办机构提出接续申请。
  第三十二条  参保职工因跨本市流动就业办理医疗保险关系转移手续,或者因死亡、离境定居等原因办理个人参保关系注销手续的,医疗保险关系终止,其个人账户有实际结余金额的,按规定予以转移、提取或者继承;超支使用的,应当予以补足。
  第三十三条  参保人员被判刑收监的,自判决生效次月起中止医疗保险关系,暂停享受社会基本医疗保险待遇。
  第三十四条  风险准备金按职工基本医疗保险、居民基本医疗保险基金收入的5%计提,达到上年度基金12个月平均支付水平或者上年度出现收不抵支时不再计提。风险准备金列入财政专户管理,按险种分别核算,专款专用。
  风险准备金的使用由社会保险行政部门提出,经财政部门审核后,报市人民政府备案。
  风险准备金主要用于以下情形:
  (一)发生突发性流行疾病造成的大范围参保人员抢救所需医疗费用;
  (二)因自然灾害等不可抗力造成的大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用;
  (三)社会基本医疗保险基金出现收不抵支时;
  (四)其他造成大范围参保人员就医所需医疗费用情况。
  第三十五条  社会基本医疗保险基金支付实行目录管理。
  张家港市社会基本医疗保险药品、诊疗服务项目和特殊医用材料目录按照苏州市相关规定统一执行,并按定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)类型和待遇类别进行分类管理。
  第三十六条  社会基本医疗保险基金结付参保人员医疗费用采用即时结算和零星报销两种形式。
  参保人员持社会保障卡在定点医药机构就医购药的费用应即时结算,社会保险经办机构与定点医药机构直接结算社会基本医疗保险基金支付部分,参保人员支付自负费用和自费费用。
  因下列情形之一不能即时结算的,参保人员在垫付相关医疗费用后,可以持本人社会保障卡、病历记录、费用明细清单和结算单据等材料到社会保险经办机构办理零星报销:
  (一)已办理长期居外医疗手续的参保人员,居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用;因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病,经市级以上医院诊断并按规定办理转往外地二级及以上医院或者国家重点专科所在医院就诊手续后发生的医疗费用。参保人员转外居外医疗管理办法由社会保险行政部门另行制定。
  (二)因突发急、危、重病,就近在非定点医疗机构发生的医疗费用;外出期间因突发急、危、重病,就近在外地医疗机构发生的急诊和急救医疗费用。
  (三)社会保险行政部门规定的其他情形。
  报销手续应当在医疗费用发生时的结算年度内办理,即时结算和零星报销时,跨年度住院的医疗费用按出院日期所属结算年度的相关医疗待遇予以费用结算,发生的医疗费用列入结算年度累计。
  第七章  定点医药机构协议管理
  第三十七条  社会保险行政部门应当根据上级有关规定、城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况,制定定点医药机构设置规划,确定并公布定点医药机构应当具备的条件。
  第三十八条  建立定点医药机构协议管理制度。社会保险经办机构对提出申请纳入定点协议管理的医药机构组织评估,根据评估结果,与医药机构平等沟通、协商谈判,选择符合条件的医药机构签订服务协议,并向社会公布。医药机构与社会保险经办机构签订服务协议后成为定点医药机构,为参保人员提供医疗保险服务。
  第三十九条  社会保险行政部门应当制定与分级诊疗制度相适应的配套政策,制定定点医药机构医疗费用结算管理办法和医保医师服务管理制度。具体办法由社会保险行政部门会同卫生计生等部门另行制定。
  社会保险经办机构根据定点医药机构的类型、级别和费用类型等,实施总额控制下按病种付费、按床日费用付费和按服务项目付费等多种付费方式相结合的支付方式,建立社会保险经办机构与定点医药机构的风险分担和奖惩机制。
  第四十条  社会保险行政部门对定点医药机构规范执行医疗保险规定的情况进行行政执法检查。
  社会保险经办机构按照协议,对定点医药机构的服务质量、管理水平、医疗费用控制、价格合理、参保人员满意度等协议执行情况进行日常管理,
  第四十一条  定点医药机构应当为参保人员提供必要、合理的基本医疗、售药服务,做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费。
  定点医药机构应当执行社会基本医疗保险药品、诊疗服务项目目录和医疗保险支付标准规定。
  第四十二条  参保人员可以持社会保障卡到定点零售药店购买非处方药,购买医疗保险药品目录中的处方药的,应当持定点医疗机构的医师开具的医疗保险处方。
  第四十三条  定点医疗机构在与社会保险经办机构和参保人员结算医疗费用时,应当同时向双方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查、治疗前,应当对患者或者其亲属履行书面告知义务;因病情危重急需救治的,应当于救治后及时履行书面告知义务。
  第八章  监督和检查
  第四十四条  社会保险行政部门建立参保人员就医管理制度。社会保险经办机构对参保人员日就医次数及其发生的医疗保险费用进行实时监测,发现异常或者超出本实施细则规定的,应当书面告知参保人员。告知后发生的医疗保险费用仍处于异常或超出规定范围的,社会保险经办机构可以按规定改变医疗保险费用结算方式。
  社会保险经办机构采取改变医疗保险费用结算方式措施的,应当通知参保人员,并对其就医情况及时进行审核。经审核未发现有违反医疗保险规定行为的,应当恢复即时结算。
  第四十五条  社会保险行政部门制定定点医药机构管理办法并实施监督。社会保险经办机构建立定点医药机构及其从业人员信息库,对定点医药机构与医疗保险相关的医疗服务过程实施监管。
  第四十六条  社会保险行政部门与市场监管、卫生计生、公安等部门建立联合执法机制,完善信息共享机制,纠正和查处医疗保险违法违规行为。
  第四十七条  社会保险行政部门建立由医疗保险、医药卫生、价格管理、医疗专家等相关专业人员组成的专家评审委员会,开展医疗保险服务质量评审。
  第四十八条  任何单位或者个人都可以举报医疗保险违法违规行为。举报内容属实的,由社会保险行政部门给予奖励。举报奖励经费由同级财政安排,举报奖励的具体办法由社会保险行政部门会同财政部门另行制定。
  第四十九条  公民、法人或者其他组织违反本实施细则规定的,根据相关法律、法规、规章进行查处,并将相关违法信息纳入公共信用信息系统。
  第九章  附  则
  第五十条  本市社会基本医疗保险的结算年度为当年7月1日至次年6月30日,其中在校大学生为当年9月1日至次年8月31日
  第五十一条  市社会保险行政部门和财政部门对缴费标准、缴费基数、待遇标准制定调整办法,报市人民政府批准后执行。
  第五十二条  本实施细则所称的“以上”、“以下”、“以内”、“之前”、“之后”,包括本数;所称的“超过”“不满”,不包括本数。
  第五十三条  离休人员、一级至六级革命伤残军人的医疗保障管理按原规定执行。
  第五十四条 本实施细则自 2017 年 7 月 1 日起施行。市政府2000年3月18日印发的《张家港市城镇职工基本医疗保险办法(试行)》(张政发〔2000〕32号)同时废止。本市其他有关规定与本实施细则不一致的,按照本实施细则执行。

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