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张家港市社会基本医疗保险居外医疗审批表
信息来源:人社局发布时间:2017-08-17 17:25浏览:【字体:

张家港市社会基本医疗保险居外医疗审批表

姓    名

性别

出生年月

参保编号

身份证号码

人员类别

□  职工医保

□  居民医保

联系电话

居外邮编

是否退休

是□ 否□

居    外

详细地址

省(市)         县(市)             (村)小区         号

居外定点医院1

居外定点医院2

居外社区卫生服务中心(站)

全  称:______________

等  级:________

联系电话:

(医院盖章)

全  称:_______________

等  级:________

联系电话:

(医院盖章)

全  称:______________

等  级:________

联系电话:

(医院盖章)

居住地社保经办机构意见

张家港市社保经办机构意见

以上约定医疗机构均为本地医保定点单位,情况属实。

(请核实医院等级是否正确,谢谢!)

(盖  章)

年   月   日

本  人(签字):

代办人(签字):              电话:

(盖  章)

生效日期_________,                       经办人:

申请类型:新申请□    更换医院□          年  月  日

说明:

①长期居住外地90天以上的参保人员应及时填表申报,未申报而在外地发生的非急诊医疗费用不予报销;
②约定医疗机构限填当地两家医保定点医院及1家医保定点社区卫生服务中心(站);
③只限在居外定点医疗机构就诊(门诊、住院),到其它医院就诊按转院规定执行;
④结算年度为每年7月1日至次年6月30日,当年度内发生的符合我市医保规定的费用最迟应于8月31日前,凭发票、费用明细清单(处方)、出院记录(门诊病历)、市民卡、户口簿、身份证到我市各乡镇网点结算,逾期不予办理。

填写提示:

表格内容须填写完整,并由居住地社保经办机构盖章,医院名称必须填写全称,医院等级可咨询当地社保机构,填写不全将会影响到医疗费报销。

办理居外手续后,三个月内不得办理取消手续,请慎重考虑是否需要办理。

张家港市社会保险基金管理结算中心制


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