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《张家港市社会基本医疗保险实施细则》政策系列解读六
信息来源:发布时间:2017-08-10 09:40浏览:【字体:

1.我市居民基本医疗保险参保范围是什么?

(一)本市户籍居民中未参加职工基本医疗保险且无工作单位的人员(含灵活就业人员),以及未参加儿童统筹医疗的未成年人;

(二)持1年以上暂住证并在本市从事种、养殖业的非本市籍居民;

(三)在本市高校就读的在校大学生;

(四)纳入新市民积分管理符合参保条件的新市民子女;

(五)市政府确定的其他人员。

2.哪些对象可以中途参加居民基本医疗保险?

不符合享受本市职工基本医疗保险待遇的退休人员、与用人单位终止解除劳动关系后失业人员、新生儿、退役军人、外地迁入人员,在三个月内凭相关材料(新生儿凭出生医学证明和户籍证明、退役军人凭退役证和户籍证明、外地迁入人员凭户籍证明)经所在镇居民医保经办机构审核后,可中途参加居民基本医疗保险。

3.居民基本医疗保险基金如何构成?

居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴费和财政补助组成,其中对相关部门核定的“特困人员、低保、低保边缘、优抚、重度残疾人及孤儿”对象,个人缴费部分由镇财政承担(孤儿由原供养渠道全额承担)。中途参保人员个人缴费标准不变。

4.居民基本医疗保险费如何缴纳?

居民基本医疗保险费实行跨年度预缴、一年一保、先缴后保、中途不退保的原则,每年的6月份为缴费期(大学生的缴费期为每年9月份)。

参保居民应当在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费,从下一结算年度起享受居民基本医疗保险待遇;未在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费的,下一结算年度暂停享受居民基本医疗保险待遇。

中途参保人员从缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇,其中新生儿在出生之日起一个月内参保的,自出生之日起产生的符合规定的医疗费用纳入居民基本医疗保险基金补偿范围 。

5.居民医保的门诊待遇是怎样的?

结算年度内参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,在500元限额按照以下标准补助:

(一)在社区卫生服务机构就诊的,单张处方限额50元、结报比例为50%;

(二)在一级及以上医疗机构就诊的,单张处方限额50元、结报比例为30%。

6.居民医保的门诊特定项目待遇是怎样的?

(一)恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗发生的医疗费用,按住院医疗待遇结付,一个结算年度由参保居民个人支付一次起付标准,起付标准为600元。

(二)血友病患者使用专科药物的费用,在60000元限额内按90%的比例结付。

(三)红斑狼疮性肾炎、慢性肾病综合症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症,使用专科药物的费用,在40000元限额内按90%的比例结付。

(四)严重精神障碍患者(精神分裂症、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病以及老年性痴呆)使用专科药物时所发生的费用,在3000元限额内按100%的比例结付。在精神专科医院住院治疗不设起付标准。

(五)再生障碍性贫血在门诊使用的医疗费用,在 8000 元限额内按90%的比例结付。

(六)尿毒症、器官移植、恶性肿瘤患者在门诊就诊发生的医疗费用,在3500元限额内。按80%的比例结付。

(七)高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、严重结核病、脑血管意外后遗症、严重帕金森氏症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合症、血友病、原发性癫痫、强直性脊柱炎等在门诊就诊发生的医疗费用在2500元限额内按80%的比例结付。

7.居民医保的住院起付标准是怎样规定的?

住院起付线标准为:一级医院300元、二级医院600元、三级医院800元;转市外医院1000元。第二次住院起付标准为该类医院首次起付标准的50%,第三次及以上住院起付标准统一为100元。参保居民连续住院超过180天的,每180天作一次住院结算,超过180天的部分按再次住院处理。

8.居民医保的住院待遇是怎样的?

参保居民在结算年度内在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用,在起付线标准以上至350000元以内的部分,由居民基本医疗保险基金按以下规定结付:

1.40000元以内,按65%的比例结付;

2.超过40000元至100000元以内,按70%的比例结付;

3.超过100000元至200000元以内,按80%的比例结付;

4.超过200000元至350000元以内,按90%的比例结付。

参保居民住院超过350000元以上的部分,居民基本医疗保险基金不予结付。


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