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张家港市走在阳光下脑瘫儿童康复援助申请表
信息来源:发布时间:2017-01-07 16:06浏览:次 【字体:

张家港市阳光慈善专项救助申请表
单位:元
项目名称 "欢动身体“手术慈善援助项目 家庭类别  
姓名     民族  
年龄   身份证号码  
家庭地址   联系电话  
户籍地址   工作单位  
病情概况  
确诊时间   就诊医师  
就诊医院  
当年度医疗总费用   医疗报销、救助   自费  
家庭成员情况
姓名 与患者关系 工作或学习单位 月收入 联系方式
         
         
         
         
         
合计    
市慈善基金会意见(盖章)     
备注:1.家庭类别:低保、低保边缘重病、其他家庭;2.诊断记录、病理报告、手术治疗费用及家庭收入、身份证原件及复印件和户口本原件及复印件等相关材料附后。 
患者申明
    我在此申明,我已完全知晓张家港市阳光慈善专项救助(“走在阳光下”脑瘫儿童康复援助项目)的所有信息,自愿按项目申请救助。我保障所有申请材料均真实准确,并愿意接受调查核实,承担未诚信申报产生的一切后果。
患者签名:
签字日期:

附件: