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张家港市儿童保护热线个案信息记录表
信息来源:发布时间:2017-06-01 14:39浏览:【字体:

附件1

儿童保护热线个案信息记录表

                                编号:

时间

报案时间:

疑似针对儿童的暴力事件发生时间:

地点

疑似针对儿童的暴力事件发生地点:

 

儿童现在所处的地点:

 

施暴人所在地点:

 

人物

报告人

姓名:           联系方式:

与儿童的关系:

疑似施暴者

姓名:           联系方式:

与儿童的关系:

疑似施暴者是否仍与儿童接触:

 

疑似受虐儿童

姓名:      年龄:  联系方式:

身体、精神状况:   

 

家长(照顾者)

(如家长是疑似施暴者,不需重复填写)

姓名:            与儿童的关系:

联系方式:

是否具有保障儿童的身体、情绪和心理安全的能力:

 

 

 

事件

疑似事件类型(请打勾):

性暴力( );   身体暴力( );    精神暴力( );

疏忽照料( ); 其他( ):              

事件严重程度,儿童是否需要紧急介入?

 

 

描述疑似针对儿童的暴力事件的具体过程:

 

 

 

 

儿童家庭基本情况

家庭成员组成及类型(是否发生离婚、再婚等情况):

 

 

家庭成员身体、精神状况:

 

 

家庭经济状况、成人就业情况:

 

 

家庭成员是否有不当行为(酗酒/吸毒/赌博等):

 

 

处理

方式

直接结案(   

市儿童福利指导中心社工跟进(  )

/镇儿童福利指导站社工跟进(   

上报市儿童福利与儿童保护领导小组办公室(  )

给报告人的处理结果回馈

时间

 

 

内容

 

 

从何处得知该热线

 

 


附件: