2025年以来，市医保局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大、二十届历次全会精神和习近平总书记对江苏、苏州工作重要讲话重要指示精神，将习近平法治思想贯穿医保事业发展全过程，严格落实市委全面依法治市决策部署，锚定医疗保障中心工作任务，全面推进依法履职，加强法治化规范化建设，着力优化公共服务，为全市医疗保障事业高质量发展筑牢法治根基、营造优良环境。具体情况报告如下：
一、全面落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责
市医保局党组高度重视法治政府建设工作，主要负责人切实履行推进法治建设第一责任人职责，当好法治政府建设的重要组织者、推动者、实践者，以“关键少数”带动“绝大多数”，推动法治建设与医保业务深度融合、同向发力。
（一）聚焦统筹谋划，锚定法治方向。将“提升医保法治化水平”等内容纳入2025年度全市医疗保障工作要点，召开专题会议研究制定2025年度医疗保障法治政府建设工作要点，明确6个方面14项具体任务。充分发挥主要负责人在法治建设中的核心作用，及时研究解决法治建设有关问题，亲自谋划部署法治建设工作，做到与医疗保障工作同部署、同推进、同落实。
（二）聚焦责任落地，强化组织实施。局主要负责人牢固树立法治思维，不断健全依法行政工作制度。对重大决策开展、重要文件制定、重要案件处理亲自把关。贯彻落实领导干部“述法”要求，将推进法治政府建设有关内容作为年终述职的重要内容，自觉接受监督和考核。
（三）聚焦能力提升，筑牢法治根基。积极推动领导干部尊法学法守法用法常态化、制度化。突出对《医疗保障基金使用监督管理条例》《江苏省医疗保障条例》等重要法律规范的学习，提升全局依法行政意识和能力。带头参与法治培训和法治实践活动。邀请法律顾问开展专题辅导2次，切实提升领导干部运用法治思维和法治方式解决问题的能力。
二、推进法治政府建设主要举措和成效
2025年，市医保局全面贯彻落实党的二十大、二十届历次全会精神和习近平总书记对江苏、苏州工作重要讲话重要指示精神，深入学习宣传习近平法治思想，全面推进依法行政，不断提升群众实实在在的医保获得感，切实推动全市医疗保障事业高质量发展。
（一）常态化开展学习教育。把学习贯彻习近平法治思想、依法治国相关内容、党内法规及医疗保障相关法律法规作为党组中心组学习和干部教育培训的重要内容。年内中心组集体学法4次，深入学习《习近平法治思想学习问答》《苏州市基层法治建设条例》《中华人民共和国民法典》实务等。结合“八五”普法计划，多形式开展学法培训，依托医保讲堂、观看在线庭审、现场警示教育等形式，不断提升全体工作人员的法治素养。年内组织党性教育6次，业务知识培训6次，执法技能培训3次。
（二）优化法治化营商环境。严格落实“双随机、一公开”制度，本年度按计划完成对29家定点零售药店、3家定点医疗机构的双随机检查。推进“日常+专项”治理，指导开展自查自纠，分类实施监督检查，严肃查处两定机构及参保人员违法违规行为。织密服务网络，推动1家政务服务医保分中心、11家医保公共服务站、240余家医保公共服务点常态化运行。落实医保领域“高效办成一件事”，34项医保业务实现一窗式受理、一网通办。持续推广医保电子凭证应用和“先诊疗后付费”就医模式，2025年1—12月，医保电子凭证结算989.03万笔，结算金额16.51亿元；“先诊疗后付费”结算24.3万笔，结算金额3496.5万元。
（三）提升行政决策规范化水平。落实行政规范性文件制定监督管理规定，严格按照法定程序和规范要求开展决策、制发文件，提高医疗保障法治化水平。组织开展现行有效部门规范性文件的全面清理工作，废止规范性文件2件，继续有效5件、拟修改2件，均向社会公开。落实政策文件公平竞争审查制度，将所有政策文件纳入审查范围，涉及市场经济主体的政策文件出台前严格履行公平竞争审查程序。深化法律顾问制度，通过培训指导、会商研究、法制审核等方式，为签订合同、行政执法、信访答复等方面提供法律服务45次。
（四）严格规范公正文明执法。一是扎实开展医保基金管理突出问题专项整治。贯彻落实二十届中央纪委四次全会部署，坚持基金监管线上线下同步发力，抓好专项整治攻坚行动、“百日行动”等重点任务，大力整治违法违规使用医保基金行为，大力纠治损害群众利益的不正之风和腐败问题。全年共暂停医保协议/结算80家、解除68家，行政处罚6例，追回和不予支付违规金额4194.37万元，定点机构处理率达14.38%。联合公检法签署行刑衔接合作协议，移送欺诈骗保线索14条，涉及19人，其中4人已判刑。向纪检部门移交党员干部、公职人员问题线索8条，1人在审查起诉阶段。同时，加强内部监督管理，排查行政、经办层面存在问题5个，并及时落实整改举措，锻造清正廉洁的医保队伍。二是加强基金监管规范化建设。深入推进行政执法“三项制度”，推行证明事项告知承诺制。严格执行国家医保局《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》和《江苏省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表》。涉企“免罚轻罚”清单落实方面，今年以来，对5起涉企一般违法案件适用轻罚清单，涉及金额63.8万元。落实案件和举报线索移交、案卷管理、立卷归档等制度。今年办结6件行政处罚案件，按规定做好案卷归档工作。三是加强行政执法能力建设。大力推进智能监管，依托“医保智慧眼”监测监管平台精准筛查DRG违规数据，审核医疗机构28家，发现问题病案5000余份，追回和不予支付违规基金1158.39万元。按照上级部署的规范涉企行政执法专项行动，我局通过自查自纠未发现存在问题。
（五）依法有效化解社会矛盾。深化落实多渠道纠纷化解工作机制，依托12345便民服务热线、58812393医保服务热线、高倩委员工作室等渠道，妥善高效处理群众诉求，全年处办各类群众诉求730余件，高效答复各类咨询求助5万余个。加强信访投诉咨询及办件的分析研判，动态关注举报投诉信息，做好解释引导及处置工作，落实负责人出庭应诉和工作人员旁听庭审制度。
（六）营造法治医保良好氛围。“暖心医保面对面”法治服务进基层项目入选张家港市2025年“关爱民生法治行”活动项目；积极开展医保宣传“八走进”主题活动，深入两定机构和机关、企业、社区宣传医保政策、讲好医保故事，全年累计开展71场、参与超4100人次。依托“海棠解忧·民生面对面”活动，走进挂钩村（社区）、辖区企业开展政策宣讲22场次，及时回应群众关切，切实增强群众对医保政策的知晓度和认同感。通过今日张家港App“张家港市医疗保障局”专栏发布法律法规解读、典型案例曝光、政策问答等内容60余期，不断增强普法宣传的实效性。
（七）自觉接受监督规范权力运行。依法接受人大监督，自觉接受人民政协民主监督，及时办理政协委员提案，年内办理政协提案主办2件（协办4件），全部按时办结，办结率、满意率均达100%。全面推进政务公开，通过省行政执法公示平台、市政府门户网站等，对行政执法信息、医保政策文件等内容做到法定主动公开内容全部公开到位，保障群众的知情权、参与权和监督权。突出问题导向，开门听取包括参保群众、两定机构、一线窗口和医药企业的意见建议，自觉接受群众监督评判。
三、存在不足
2025年，市医保局虽然在法治政府建设方面取得了一定成效，但对照法治政府建设的新任务、满足人民群众日益增长的医保法治需求方面，仍存在一些差距和不足，主要体现在以下三点：
（一）法治人才队伍建设有待加强。医保部门行政执法在调查取证、法律理解适用、程序规范等方面的能力有待加强；缺乏法律专业人才、有经验的执法人员和具备法律职业资格的法制审核人员，法治人才队伍建设仍需提速。
（二）普法宣传效果有待提升。虽然开展了一系列法治宣传活动，但普法形式、针对性、通俗性需要进一步提高。集中宣讲活动多聚焦老年群体，对中青年、新业态从业者等群体覆盖力不足，政策宣传的渠道阵地建设还需要加强。
（三）法治培训实效性有待加强。法治培训形式偏重于讲授，现场互动、案例研讨等实战化训练较少；培训效果跟踪评估机制不健全，难以精准掌握工作人员学习成效。
四、2026年度计划安排
2026年，市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想和党的二十大、二十届历次全会精神，落实市委全面依法治市决策部署，聚焦法治政府建设目标任务，补短板、强弱项、提质效，以更高标准、更实举措推进法治政府建设，为全市医保事业高质量发展提供更加坚实的法治保障。重点抓好以下工作：
（一）提升医保队伍法治素养。认真落实国家工作人员学法用法制度，深化党组理论中心组学法、述法等制度，全年专题学法不少于4次，重点学习习近平法治思想、医保领域新出台法律法规和政策文件，提高领导干部法治思维。鼓励干部职工考取法律职业资格，充实专业化法治人才队伍。深化法律顾问制度，将法律顾问服务延伸至行政决策、合同签订、行政执法、信访答复、行政复议诉讼等各个领域，提升法治专业支撑能力。
（二）优化精准普法宣传体系。深入开展医保宣传“八走进”等主题活动，聚焦中青年、新业态从业者、企业经办人员等重点群体，开展“订单式”普法服务，通过调研梳理不同群体的医保法治需求，定制差异化宣传内容，扩大医保法律法规覆盖面。创新普法形式，进一步优化“线上+线下”立体宣传矩阵。落实“谁执法谁普法”责任制，将普法融入执法办案全过程，通过以案释法增强群众法治意识。
（三）强化法治培训实效。常态化组织法治培训和执法实务演练，增加现场互动、案例研讨、模拟执法等实战化训练环节，重点提升执法人员法律适用、案件查办等专业能力，增强依法执政、依法行政的自觉性和能力。建立培训效果跟踪评估机制，掌握学习成效，并对存在的问题进行针对性的辅导和强化训练。
张家港市医疗保障局
2026年2月24日
苏公网安备 32058202010198号
