2026年1月医保热点咨询问题

一、问：我是职工医保参保人员，近期去医院门诊就医时为什么统筹没有报销?

答：2026年1月1日起为新的医保年度，职工医保需要重新累计起付线后才能用统筹基金进行报销。在职职工起付标准为600元，退休职工为400元。达到起付标准后在规定限额13000元内由职工医疗保险统筹基金按比例结付，其中在起付标准以上至2000元以内的门诊统筹支付额度可以在C级门诊类定点医疗机构和定点零售药店按比例结付。

二、问：为什么1月份的个账划入比之前少了30元，是扣的什么钱？

答：是大病保险。

大病保险待遇不以病种区分报销与否，在每一结算年度(每年1月至12月)内，参保人员在医保定点医院、定点社区卫生服务中心(卫生站)和B级定点零售药店等机构发生的自付费用以及符合大病保险目录的自费费用纳入保障范围。

2026年苏州市大病保险筹资标准未变，其中职工个人账户划转30元/人/年，职工医保统筹基金划转150元/人/年。

在职职工（含灵活就业参保人员、领取失业保险金人员）:在2026年1月医保缴费到账后，实现大病保险医保个人账户扣款30元。

退休职工:2025年12月31日，完成退休职工2026年1月个人账户划账后，实现大病保险医保个人账户扣款30元。

年度内新增参保人员:2026年第一个月医保缴费到账后，实现大病保险医保个人账户扣款30元。

三、问：我之前是在无锡交的职工医保，1月开始在张家港单位参保，参保后医保关系会不会自动合并？

答：自2025年9月1日起，参保人员在江苏省内跨设区市流动就业，并办理新参保职工险种后，对符合办理医保关系转移接续条件的，无需个人申请，同步办理新参保地上一段参保关系转移、个人账户资金划拨，并在单位网厅、江苏医保云APP等线上渠道同步反馈业务办理情况。

也就是说，张家港参保职工险种登记成功后，系统自动校验省内上一个参保地即无锡医保系统内的有效的职工缴费记录，符合校验规则的，由医保信息平台自动完成医保关系转移接续“免申请、即时办”，个账资金“秒到账”。